辽宁省抚顺市中级人民法院
民事二审判决书
案由：人身保险合同纠纷
（2021）辽04民终244号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司，住所地抚顺市顺城区。
负责人王某，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨某，该公司员工。
委托诉讼代理人：高某某，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：楚某某，男，汉族，1973年8月22日出生，住抚顺市东洲区。
被上诉人（原审原告）：廖某某，女，汉族，1977年8月10日出生，住抚顺市东洲区。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：吴桂敏、胡诗野，辽宁晨星律师事务所律师。
一审法院认定事实：楚某某、廖某某为夫妻关系。2019年5月18日，楚某某（投保人），廖某某（被保险人）与平安人寿公司签订《人身保险合同》，其中保险单载明，投保人为楚某某，被保险人为廖某某，身故保险金受益人为楚某某；合同成立日2019年5月18日，合同生效日5月18日。投保人投保了以下保险项目：投保主险：鑫盛17（1209），保险期间为终身、交费年限20年、基本保险金额12万元、保险费3864元；附加长险：鑫盛重疾18II(1306)，保险期间为终身、交费年限20年、基本保险金额11万元、保险费1397元；豁免C118II(1367)，保险期间同主险、交费年限19年、保险费29.87元；附加一年期短险：附加意外13（551），保险金额2万元、保险费40、保险对象为被保险人；意外医疗A（527），基本保险金额2万元、保险费138元，保险对象为被保险人；住院费用A（507），3份含可选，保险费788元，保险对象为被保险人。保单载明了业务员姓名为王丽华。
其中主合同约定合同的成立与生效以保险人签发的保险单所载的日期为准。同时约定了“明确说明与如实告知”，内容主要为“订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本保险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时，已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行驶而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”
鑫盛重疾18II的保险条款规定了该保险保障的重大疾病共有80种，其中第一类为与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤。保险条款同时约定了“如何支付保险费”、“如何领取保险金”、“保险金的给付”、“重大疾病的释义”等，合同的生效日与主险合同相同，也同时约定了“明确说明与如实告知”的条款，与主合同内容相同。受益人除另有指定外，为被保险人本人。
平安附加住院费用医疗保险（A）条款规定了本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。楚某某与主险同时投保了该附加险。该保险条款规定了被保险对象为不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加保险合同的被保险人。受益人除另有指定外，为被保险人本人。保险期间为一年，自本附加险合同的生效日起5年为一个保证续保期间。保证续保期间内每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视为您申请续保，我们将按照以下约定续保本附加险合同：在保证续保期间内每一保险期间届满时，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效。但若于保证续保期间内每一保险期间届满时存在下列情形之一时，本附加险合同不再接受续保：（1）续保时被保险人年满65周岁；（2）主险合同交费期满或主险合同已办理减额交清；（3）保险合同效力中止。关于保险人的保障，基本部分：等待期后如发生保险事故，保险人按照下列方式给付保险金：保险费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内）的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表，在每一保险期间内我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。本附加保险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独支付。合同中的7释义条款规定了社会医疗保险为“本附加保险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。7.8床位费解释为指住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察陪人床、家庭病床等。7.9医疗费解释为包括药费（指签发保单分支机构所在地的社会医疗保险规定的用药范围内的中、西药费用）、治疗费（指以治疗疾病目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。）、护理费（指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用）、检查检验费（指以诊断疾病为目的采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用包括衣处费、检查费、复检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪器费、分子生化费和血、尿、便常规检查费）、特殊检查治疗费（包括CT、CT彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费，其他费用除外）、救护车费（指为抢救生命由急病中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费）各项费用。
该合同询问事项中第4到第7个问题“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？”“您是否目前或过去一年内能有过下列症状？反复头痛、昏厥、相同等？”投保人和被保险人一栏中的答复均为“否”。上述合同签订后，投标人楚某某分别于2019年5月18日和2020年5月18日支付了保费6256.87元和6322.87元。
2020年被保险人廖某某在中国医科大学附属第一医院做CT检查及西药花销1093.60元。2020年6月19日，被保险人廖某某被中国医科大学附属第一医院确诊为左肺上叶恶性肿瘤，廖某某住院至同年7月3日后出院。医疗费共计65719.85元，医保统筹支付了14536.48元，廖某某的实际医疗费支付为51183.37元。出院后，二原告向被告提出事故理赔，平安人寿公司以投保人和被保险人未履行如实告知义务为由于同年8月31日出具《理赔决定通知书》拒绝理赔并解除保险合同，通知书载明：解除P060000017016852号保险合同，歉难退还保险费，歉难给付保险金，歉难豁免保险费。楚某某、廖某某遂诉至法院。
另查明，廖某某曾于2017年4月8日到抚顺矿务局总医院进行治疗，该院急诊CT检查报告单中印象诊断内容为：1.双额叶多发腔隙性缺血灶2.双侧脑室后角旁脱髓鞘性改变3.考虑枕大池蛛网膜囊肿必要时MR检查。同年5月2日，廖某某又到抚顺市中医院进行检查，该院颅内多普勒血流图检查报告载明：检查所见：所测颅内诸动脉段血流方向、血流速度未见异常。颅内动脉血流频谱收缩峰延迟。提示：1.颅内动脉血管顺应性降低。2.TCD检测双侧大脑中动脉，取样深度50-55mm，平均分贝为9DB，暂时未发现微栓子。
楚某某、廖某某起诉时诉讼请求数额为11万元，后增加诉讼请求数额至122504.1元。
一审法院确认的上述事实，有楚某某、廖某某提供的人身保险合同、廖某某住院病案、抚顺市基本医疗保险市外转院审批表、保费交费单、中国医科大学附属第第一医院住院收费票据以及门诊收费票据、收费清单、拒赔通知书、抚顺市中医院的颅内多普勒血流图检查报告、录音录像、笔录及光盘；平安人寿公司提供的廖某某在2017年4月8日矿物抚顺矿务局总医院医学影像科CT报告单和被告公司的工作人员向廖某某进行的保险事故询问笔录及原、被告开庭、陈述笔录在案为凭。这些证明材料已经开庭对质及法院审查，予以采信。
一审法院认为，依法成立的保险合同合法有效，保险合同成立后，投保人按月交付保险费，保险人在保险事故发生后，应当按照约定承担保险责任。本案中双方争议的焦点主要为二原告在投保时是否履行了如实告知的义务。被保险人即原告廖某某在2020年6月被诊断出左肺上叶恶性肿瘤，符合其丈夫即原告楚某某为其投保的附加长险鑫盛重疾18II(1306)条款中约定的80种重大疾病中的第一种“恶性肿瘤”，且发生在保险期间内，被告应按照合同约定支付受益人保险金11万元。被保险人廖某某因治疗上述疾病住院扣除医保统筹内的费用支付了医疗费、床位费等费用5万余元。因楚某某同时投保了平安附加住院费用医疗保险（A），该附加险与主险同时生效，原告请求的费用数额12504.10元符合该份附加险中约定的住院费用保险金数额，被告应按照合同约定支付受益人相关的费用。关于受益人，合同均规定无特别规定受益人为被保险人廖某某，而身故的受益人才为楚某某，故上述保险金均应支付给原告廖某某。现被告以二原告未如实告知2017年矿务局医院的诊断为由抗辩不予赔付，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”之规定，被告提供的保险合同询问事项的住院询问大部分是针对一年内的治疗，2017年的诊断已经超出一年。而其中的三年内是否医学诊查结果异常，虽矿务局医院的诊断提示双额叶多发腔隙性缺血灶，但抚顺中医院后期的检查报告显示未发现微栓子，故二原告在询问事项中否认出现异常，并未违反如实告知义务，被告也未能提供证据否定中医院CT报告单的真实性。因此，被告提供的病历材料和原告提供的病历材料所记载的内容相矛盾，被告仍应承担继续举证责任，但其没有提供证据证实被保险人在投保前的三年期间进行过肺部肿瘤方面的检查或查出相关的疾病，也无法证实投保人对被保险人被询问的疾病存在隐瞒、不如实告知，故法院对被告的抗辩不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第三十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十一条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司于本判决生效后十日内立即赔偿原告廖某某附加险鑫盛重疾18II保险金110000元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司于本判决生效后十日内立即赔偿原告廖某某附加险平安附加住院费用医疗保险（A）的医疗费赔偿金12504.10元。如未按照本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1375元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司负担。原告垫付诉讼费2500元，返还原告诉讼费1125元。
审判长韩强
审判员王冬雨
审判员黄霞
书记员张丽娟
2021-04-07
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