新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）新01民终289号
上诉人（原审原告）：李某，男，2013年7月17日出生，汉族，乌鲁木齐市第四十一小学学生，住乌鲁木齐市水磨沟区。
法定代理人：李刚（系上诉人父亲），男，1975年12月23日出生，汉族，无固定职业，住乌鲁木齐市水磨沟区。
法定代理人：龚某（系上诉人母亲），女，1976年5月26日出生，汉族，无固定职业，住乌鲁木齐市水磨沟区。
委托诉讼代理人：芦中东，新疆渭疆律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院），住所地乌鲁木齐市天山区。
法定代表人：刘江玲，乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）院长。
委托诉讼代理人：唐春莲，上海市海华永泰（乌鲁木齐）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗斌，男，1973年8月6日出生，回族，乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）医生，住乌鲁木齐市天山区。
被上诉人（原审被告）：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地乌鲁木齐市天山区。
法定代表人：于爱平，新疆维吾尔自治区人民医院院长。
委托诉讼代理人：唐建新，新疆星河律师事务所律师。
委托诉讼代理人：闫丽霞，新疆星河律师事务所律师。
一审法院认定事实：2016年5月27日，李某1以“发热半天”为主诉，前往儿童医院急诊科就诊，门诊病历载明：“左侧前臂可见一红肿区”约1.5×1.5cm大小。
2016年5月28日上午，李某1持续发热，前往自治区人民医院皮肤科检查。门诊病历记录：体格检查：左侧上肢片状肿胀性红斑，疼痛。复诊诊断：虫咬皮炎。处置：马来酸氯苯那敏片／口服，皮损内注射，盐酸利多卡因注射液／局麻，地塞米松磷酸钠注射液／皮内注射，复方多粘菌素B软膏／外用，卤米松乳膏-J／外用，依沙吖啶散／外用。李某1共计支付医药费216.18元。
2016年5月28日下午，患者以“发热，伴左臂肿胀1天，惊厥一次”主诉入住儿童医院小儿ICU，入院诊断：1、左臂肿胀原因待查；皮肤软组织感染。骨髓炎。骨折。2、惊厥原因待查颅内感染。中毒性脑病。给予报病危，抗感染、维持循环、营养心脑神经、补液等对症处理。因左前臂肿胀明显加重，5月29日行“左前臂切开减压引流术＋筋膜间区脓肿引流术”，术后加强抗感、营养支持治疗。5月30日出具医疗证明书：“急性坏死性筋膜炎；骨筋膜室综合症；脓毒症；脓毒性休克；中毒性脑病；低钠血症；低钙血症；低蛋白血症”。经院内外多科会诊后，分别于6月8日行“左前臂大范围脓肿探查扩创＋尺骨骨髓炎病灶清除术”、6月17日行“左前臂创面脓肿清创＋尺骨骨髓炎开创钻孔引流＋VSD敷料负压引流术”、6月24日行“左前臂创面二次清创＋尺骨病灶清除＋VSD敷料负压引流术”、6月30日行“左前臂清创探查＋部分缝合＋VSD敷料负压引流术”、7月5日行“左前臂创面癜痕松解整形＋全层缝合术”，术后继续抗炎、营养支持、补液等对症治疗。2016年7月21日李某1出院，出院诊断：1、左前臂广泛性化脓性感染；2、急性坏死性筋膜炎；3、尺骨急性化脓性骨髓炎；4、左前臂肌肉间隙感染；5、脓毒症；6、脓毒性休克；7、中毒性脑病；8、低钠血症；9、低钙血症；10、低蛋白血症；11、继发性免疫功能低下；12、支气管肺炎胸腔积液；13、小儿中度贫血。此次住院治疗费用总额为108，783.19元，其中统筹支付71，558.20元，原告自负37，224.99元。中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司理赔16，564.07元。另李某1于2016年5月31日支出远程会诊服务费1，500元。
2016年6月3日，李某1在新疆医科大学第一附属医院支出诊查费、西药费、材料费700.5元；
2016年6月20日，李某1购买辅助器具支出9，700元；
2016年6月20日，李某1在北京积水潭医院支出特需门诊诊疗费500元；2016年7月26日，李某1在首都儿科研究所附属儿童医院支出挂号费及药费760.66元；2017年2月21日，李某1在北京积水潭医院支出检查费及卫生材料费109.04元；2018年5月21日，李某1在首都医科大学附属北京儿童医院支出检查费及特需医事服务费800元。
2018年7月24日至8月3日，李某1因“左尺骨缺损”入住新疆医科大学第六附属医院住院治疗10天，住院期间行左尺骨近端截骨环形外固定架固定延长术。住院治疗费用总额为19，725.8元，其中统筹支付8，086.74元，李某1自负11，638.34元。
2018年9月25日至9月29日，李某1因“左尺骨缺损骨搬移术后”入住新疆医科大学第六附属医院住院4天。住院治疗费用总额为5，884.35元，其中统筹支付2，825.51元，李某1自负3，058．84元。
2019年1月14日至1月18日，李某1因“左尺骨延长术后”入住新疆医科大学第六附属医院住院治疗4天。李某1支付住院治疗费用总额为4，583.21元。
2019年8月22日，李某1支出病历复印费45.50元
2018年12月12日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托乌鲁木齐医学会对李某1与乌鲁木齐市第一人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院医案进行医疗事故技术鉴定。乌鲁木齐市医学会出具乌鲁木齐医鉴（2018）85号医疗事故技术鉴定书。鉴定结论为：本病例中乌鲁木齐市第一人民医院属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。新疆维吾尔自治区人民医院不属于医疗事故。对李某1的医疗护理医学建议：继续骨延长治疗，正确康复训练。鉴定书中分析意见为：（一）患者2016年5月28日入住乌鲁木齐市第一人民医院，入院后症状、体征及各项辅助检查均支持左尺骨急性血源性骨髓炎诊断，但至2016年6月8日医方才确定此诊断。（二）首次手术有手术适应症，术前履行了相关的告知义务，但首次手术方案选择不合理（仅行组织切开减压，未对左尺骨进行钻孔减压）违反了左尺骨急性血源性骨髓炎的诊疗常规。（三）医方的违规事实与患者接受多次手术有因果关系。（四）患儿年幼、病情进展快、感染重，导致免疫抑制，与手术方式的选择及预后有一定的相关性，患儿目前的状况与疾病的特点及严重度也有一定的关联性。（五）新疆维吾尔自治区人民医院在诊疗过程中，无违法违规事实，但存在相关检查不足（如：血常规未查）。但该不足与患儿目前情况无因果关系。
2019年5月20日，乌鲁木齐市天山区人民法院委托新疆衡诚司法鉴定中心就新疆维吾尔自治区人民医院在对李某1的诊疗行为中是否存在医疗过错及过错参与度进行评定。新疆衡诚司法鉴定中心出具（2019）法医临字第432号鉴定意见书，鉴定意见为：新疆维吾尔自治区人民医院在对被鉴定人李某1的诊疗过程中，存在临床查不全面的不足之处。医方的诊疗行为与其疾病发生、发展与最终结局之间病因及时间上均无明确的因果关系。鉴定报告对自治区人民医院诊疗经过综合分析后说明如下：1、患方未能提供2016年5月27日儿童医院的初次就诊门诊病历，就诊时患儿有无发热，及血常规检查，结果均不能反映。2、患儿2016年5月28日经儿童医院入院诊断治疗，出院诊断为：左前臂广泛性化脓性感染，急性坏死性筋膜炎，尺骨急性化脓性骨髓炎，左前臂肌肉间隙感染，脓毒症，脓毒性休克，中毒性脑病，低钠血症，低钙血症，低蛋白血症，继发性免疫功能低下，支气管肺炎胸腔积液，小儿中度贫血。分析认为，左侧尺骨急性化脓性骨髓炎属主要病症。3、2016年5月28日患儿在自治区人民医院皮肤病科门诊诊治，门诊诊断为虫咬皮炎，门诊给予封闭及口服外用药物涂抹处置。审核其门诊诊疗过程认为当时接诊时，未给予患儿测量体温及血常规检测，存在门诊检查不全面的不足之处，但与其左侧尺骨急性化脓性骨髓炎疾病发生、发展与最终结局之间因病因及时间上均无明确的因果关系。原告为此支出鉴定费5，800元。
李某1对该鉴定意见提出复议，并补充提交2016年5月27日儿童医院的初次就诊门诊病历。衡诚司法鉴定中心就此答复认为：自治区人民医院皮肤科以蚊虫叮咬为初诊，在患儿患处注射封闭针，其注射方式为皮内注射，外加抗菌消炎药物涂抹（复方多粘素B软膏：用于预防皮肤割伤、擦伤、烧烫伤、手术伤口等皮肤创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适），未违反诊疗常规。该院在接诊时，未测体温，未行血常规检验存在门诊检查不全面的不足之处，但与其左侧尺骨急性化脓性骨髓炎疾病发生、发展与最终结局之间从病因及时间上均无明确的因果关系。我中心出具该结论并无不妥。
因对新疆衡诚司法鉴定中心鉴定结论持异议，庭审中经李某1申请，专家辅助人李疆出庭对自治区人民医院诊疗行为发表意见称：第一，自治区人民医院在整个诊疗过程中体外检查过于简单，没有必要的辅助检查，只有查体左上肢肿胀，没有体温检查和有关张力的阐述；第二，肤诊诊断为虫咬皮炎过于轻率，没有进行详细询问；第三，相关资料记载对虫咬伤有封闭注射方法，但是外科学等教材上并没有关于虫咬伤注射封闭的治疗方法，都是内服或者外服药物；并且患儿治疗时不到2岁，对1岁11个月的孩子进行局部封闭治疗，应该考虑孩子的体表面积和整个组织间隙等，在医嘱单上，没有详细的说明封闭针注射的毫升和刻度，如果按照医嘱是5毫升都打进去，势必造成骨质间隙肿胀，还有估值间隙压力增高，从医学基底上可以导致组织局部缺血，从而导致组织的破坏，组织坏死后毒素入血，会造成一系列感染的症状。导致后续的一些诊断是随着病情的发生发展出现的并发症。第四，病例书写不规范，未告知患者如果病情恶化随时来复诊。因没有尽到危险注意义务，导致后期造成了一系列的问题。综上，自治区人民医院的诊疗行为与患者后期病情发展是具有因果关系的，是辅助因素，患儿病情本身存在，但由于诊疗加速了后期的疾病加重的进程，存在间接关系。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，患者李某1以“发热及左前臂出现红肿”为主诉分别在人民医院及儿童医院处门诊及住院治疗，双方均没有异议。现双方的争议主要在于李某1目前伤情后果与人民医院及儿童医院的诊疗行为是否存在因果关系及人民医院及儿童医院诊疗行为的过错参与度。就双方的争议，法院认为，首先，乌鲁木齐市医学会出具的鉴定意见，本病例中乌鲁木齐市第一人民医院属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。综合其分析意见，患者李某1于2016年5月28日入住儿童医院，入院后症状、体征及各项辅助检查均支持左尺骨急性血源性骨髓炎诊断，但至2016年6月8日医方才确定此诊断；虽然首次手术有手术适应症，术前履行了相关的告知义务，但首次手术方案选择不合理（仅行组织切开减压，未对左尺骨进行钻孔减压），违反了左尺骨急性血源性骨髓炎的诊疗常规；医方的违规事实与患者接受多次手术有因果关系。对上述鉴定意见及分析法院予以确认。其次，本案例中虽然人民医院诊疗行为经鉴定未构成医疗事故，目前亦无直接证据证实医方的诊疗行为与其疾病发生、发展与最终结局之间病因及时间上有明确的因果关系，但人民医院作为三甲医院，理应知道儿童疾病的不确定及复杂和高风险性，李某1在人民医院门诊治疗时未满2周岁，当日有发热症状，而院方未给予患儿进行必要全面临床诊查，并且在激素治疗过程中亦未对未满2周岁患儿剂量做具体医嘱，未尽与其医疗水平相一致的诊疗义务。故，应当对李某1承担赔偿责任。同时我们也应当认识到，儿科疾病诊断难度大，而医学本身所存在的复杂性和高风险性也决定了手术效果存在不确定性，且患儿年幼、病情进展快、感染重，导致免疫抑制，与手术方式的选择及预后有一定的相关性，与患儿目前的状况与自身体质因素、疾病的特点及严重度也有一定的关联性。故结合鉴定机构的鉴定意见及专家辅助人意见，法院认为，由儿童医院承担60％的赔偿责任、人民医院承担15％的赔偿责任更为公平。具体赔偿数额按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的相关规定予以计算。
医疗费，考虑原告伤情的特殊、复杂性，对李某1提供的在儿童医院、人民医院、新疆医科大学第六附属医院、北京积水潭医院、首都儿科研究所附属儿童医院治疗支出门诊检查治疗费、住院费、医疗辅助器具费用共计70，791.76元（216.18＋37，224，99＋1，500＋700.5＋9，700＋500＋760.66＋109.04＋800＋11，638.34＋3，058.84＋4，583.21），法院予以确认。李某1主张医疗费用中包含社保支付部分，不属于李某1实际损失，法院不予支持。李某1主张的医院门诊预交收据1，507元、销货凭证240.6元、李有爱医保卡在新疆广善堂支出的300元不能证明与李某1治疗疾病有关联性，法院不予认可。李某1自行购买的医疗保险赔付部分属于受益人所有，不应减轻过错方赔偿责任。儿童医院认为应当扣减保险理赔费用的辩称意见，法院不予采纳。儿童医院应当对上述费用中扣除在被告自治区人民医院门诊费用后承担60％，即42，345.35元［（70，791.76-216.18）×60％］，被告自治区人民医院对上述费用承担15％，即10，618.76元（70，791.76×15％）。
本院认为，本案第一个争议焦点为一审法院认定赔偿责任比例是否适当。首先本案中根据乌鲁木齐市医学会出具的鉴定意见，儿童医院在本案中属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任，其次，人民医院在本案中诊疗行为与患者后期病情发展具有因果关系，应当承担赔偿责任，一审法院综合全案认定儿童医院承担60%赔偿责任，人民医院承担15%的赔偿责任并无不当，上诉人李某1此项上诉理由本院不予支持。
关于本案中伤残赔偿金及精神抚慰金的问题，本庭征求了李某1法定代理人的意见，因李某1的治疗尚未终结，李某1可能还需下一步进行治疗，现无法对其进行伤残鉴定，李某1可以在治疗终结后另行主张，故本案中对伤残赔偿金及精神抚慰金的上诉理由不予采信。
关于本案中医疗费赔付的问题，一审法院未将社保已支付的医疗费判决归李某1所有，因本案中社保对部分医药费已进行支付，李某1在本案中并未实际支出，其在已报销的医药费中并未受到实际的损失，故此项上诉理由本院不予采信。
关于交通费、住宿费及护理费的赔偿问题，一审中李某1出示的相关交通费及住宿费相关收据，部分收据无法证实是为进行治疗其病情所支付的相关费用，无法证实与本案具有关联性，故对与交通费及住宿费一审法院认定无误，本院予以确定，李某1的上诉理由本院不予支持。关于护理费赔偿问题，李某1主张应当按照2人对其进行陪护进行赔偿，因李某1无证据证实应当需要2人进行护理，故一审法院认定无误，本院予以确定，此项上诉理由本院不予确定。
关于本案律师费的问题，经查，本案中儿童医院及人民法院并无李某1所称的存在滥用诉讼权利，拖延承担诉讼义务等明显不当行为，故其要求支持律师费的上诉理由本院不予支持。
综上所述，李某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7,928.87元（李某1已预交），由李某1负担。
本判决为终审判决。
审判长陆洋
审判员张睿
审判员潘涛
书记员森巴提·巴哈提别克
2021-02-23
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