丽水市莲都区人民法院
民事一审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2020）浙1102民初4382号
原告：俞某1，男，2018年1月6日出生，汉族，住缙云县。
法定代理人：俞某2，系原告父亲。
委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。
被告：丽水市妇幼保健院。住所地：丽水市莲都区寿尔福路**。统一社会信用代码：12332500472260804H。
法定代表人：张向东。
委托诉讼代表人：王毅。
委托诉讼代表人：李勇，浙江博翔律师事务所律师。
经审理查明：朱思瑾系原告俞某1的母亲。朱思瑾于2018年1月5日入被告处住院待产。当日晚上住院病历载，医院根据相关检查考虑存在子痫前期，告知孕妇及家属继续待产有出现胎盘早剥、子宫破裂、胎儿窘迫等可能，患者及家属知情拒绝当日行剖宫产术，要求继续待产。朱思瑾在该病历上写“已知情，拒绝今日剖宫产。”2018年1月6日，医院行剖宫产术，医院术后诊断新生儿重度窒息。后原告分别在被告医院、温州医科大学附属第二医院、浙江大学医学院附属儿童医院、复旦大学附属儿科医院、丽水市中心医院、缙云县人民医院治疗。其中在被告医院住院32天，在浙江大学医学院附属儿童医院住院1天、在复旦大学附属儿科医院住院14.5天。复旦大学附属儿科医院的遗嘱诊断原告发育障碍，处方为：运动治疗（康复）、感觉统合治疗（康复）、平衡功能训练（康复）、低频脉冲电治疗（康复）、其他推拿（康复）。
因原告对案涉病历的真实性提出质疑，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院对本案住院病历中关于2018年1月5日至6日的病程记录和产前记录的形成时间、修改时间、修改内容、删除内容以及对应操作人员的修改痕迹进行了鉴定。鉴定意见书对电子病历的上一次修改情况进行了罗列。鉴定意见书载：被告医院使用的是杭州掌幄电子病历系统；与被告技术人员现场确认，在2018年1月期间被告的电子病历系统尚未建立数据库审计系统，因此无法确认电子病历系统后台数据库的修改情况。该次鉴定产生鉴定费18000元，因鉴定产生差旅费869元。
经原告申请，本院对被告诊疗行为过错与损害后果的因果关系；原告伤残等级、护理期、护理程度、护理人数、营养期、康复期、康复费用、后续治疗费用、残疾辅助器具及更换周期进行了鉴定。绍兴文理学院司法鉴定中心函复认为原告年龄过小，不能评定伤残等级、护理期、护理程度，建议到学龄期评定，同时，其认为仅能在鉴定检材确定的前提下进行鉴定。因本案电子病历鉴定所给出的修改前后对比内容中的修改前内容仅为前一次修改的内容，如果存在多次修改则无法追溯至初始状态，且目前已穷尽办法无法获取适宜的鉴定检材，经与鉴定机构沟通后，本院撤回了该鉴定委托。
经被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对原告主张的医疗费合理性进行鉴定，该鉴定机构回函称因未进行因果关系、医疗过错责任程度鉴定，而医疗费合理性鉴定须在前述因果关系和过错鉴定的基础上进行，故其无法进行医疗费合理性鉴定。
本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的原、被告告身份证据、临床报告单、妇保院入院记录、手术记录、录音、报案证明、医疗费发票、用药清单、收款收据、住宿费发票、交通费票据、浙江大学医学院附属儿童医院门诊病历和出院病历、复旦大学附属儿科医院出院小结、疾病证明、司法鉴定科学研究院缴费通知和银行缴费凭据、被告提供的住院病历、手术知情同意书、临床指南荟萃、外科学教材，本院委托的司法鉴定意见书和鉴定费发票及当事人庭审陈述。
本院认为，被告使用的是杭州掌幄电子病历系统，但因该系统尚未建立数据库审计系统，因此无法确认该电子病历系统后台数据库的修改情况，进而目前仅能查实上一次的修改情况，也即无法对电子病历的创建、修改、归档等操作进行追溯，应认为系因被告应用电子病历时未遵照相关规范导致了本案无法确定可供鉴定使用的病历材料，以致无法进行相关的过错及因果关系鉴定，相应的不利后果应由被告承担，即依法承担本案全部赔偿责任。
被告辩称其电子病历版本过低，仅类似病历书写工具，无事实依据（其电子病历系统为杭州掌幄电子病历系统），而未建立审计系统亦系被告自身原因所致，故对该抗辩不予采信。被告辩称修改部分系因书写时以其他病历作为底板进行修改而成（如部分修改前病历显示的病情与本案患者不同），但修改时间为2018年1月12日的日常病程记录中显示的病情与本案患者一致，在该部分内容中出现将“暂予继续待产”、“腹痛”等字样删除的情形，应认为即便2018年1月6日的部分病历确有以其他患者的病历作为底板改写的情形，但该情形不能涵盖本案病历修改的全部情形，也即不能就此排除本案病历经多次修改的可能。被告辩称肠套叠与案涉诊疗结果无关联，原告主张系因案涉医疗损害导致的进食困难所致，对此本院认为，肠套叠以小儿最常见且2周岁以下者居多这一特征，符合本案原告情况。又因小儿肠套叠的致病原因可能是由于食物性质改变（如添加辅食）导致的肠蠕动节律失调，结合原告的发病就诊期为4-5个月大，应认为有非因本案诊疗行为导致的可能。同时，本院就该问题委托的司法鉴定系以未曾行因果关系和过错鉴定为由退回，鉴于肠套叠发病时间距离案涉医疗行为时间较近，且小儿脑部受损导致的进食障碍等问题确有可能存在，也即目前亦无法完全排除肠套叠与本案医疗行为有关联的可能。综合以上，本院根据原告在复旦大学附属儿科医院的治疗费用中绝大多数为治疗肠套叠所花费，并结合本案具体情况，酌情确定被告对原告在复旦大学附属儿科医院的治疗费用承担10000元的赔偿责任。
对于具体赔偿项目和金额。原告诉请医疗费，有医院正式票据的，本院予以支持；对于2018年3月28日的海绵（金额为100元），无相应医嘱，本院不予支持。对于医疗辅助器具费用4950元，实际为医疗费用，因有医嘱（复旦大学附属儿童医院医嘱低频脉冲电治疗），本院予以支持。对于被告辩称的原告在缙云县人民医院就诊产生的费用3977.06元，因该部分费用均发生于原告脑部损害的现有治疗之后，再结合就医用药情况看（治疗上呼吸道感染和发热、消化不良），均为小儿常见多发病症，无法与本案医疗损害后果建立因果关系，本院不予支持。原告诉请交通费和住宿费，因交通和住宿时间与患儿就医时间相符，本院予以支持。原告诉请的营养费、护理费，无相应医嘱或鉴定意见为凭，本院不予支持。原告诉请住院伙食补助费标准过高，本院根据司法实践惯例调整为30元/天。原告诉请鉴定费，本院结合鉴定费发票金额（18000元）和原告自认及本院核实情况（实际产生的鉴定差旅费为869元）予以确定，对该18869元予以支持。综上可得原告合理合法的损失为：医疗费55236.09元、交通费3634.5元、住宿费2548元、住院伙食补助费1425元（47.5×30）、鉴定费18869元，合计81712.59元。
据此，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下：
一、被告丽水市妇幼保健院于本判决生效之日起十五日内支付原告俞某1赔偿款81712.59元；
二、驳回原告俞某1的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2984元，减半收取1492元，由原告俞某1负担616元，由被告丽水市妇幼保健院负担876元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。
审判员黄野松
代书记员何烨
2021-02-25
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