甲方：
乙方： 院民
丙方： 乙方所在乡镇政府
丁方： 乙方所在村民委员会
为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循国家有关法律、法规等规定，经协商自愿签定本协议。
一、入院试住条件及试住期限
1、经甲方、丙方、丁方三方审核通过，符合国家法律、法规和政策规定的年满六十岁无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人的，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的非精神病、传染性疾病患者的老年人。
2、为了保护各入住院名的权利，更好适应敬老院的生活，本协议约定从乙方入住到甲方敬老院至日起六个月为试住期。试住期满后，对于符合试住期条件的院民，另行签订正式的入住协议。
二、各方权利义务
（一）甲方的权利和义务
1、为乙方提供相应的居住生活、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。
2、有完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应服务。
3、凡不适应新的生活环境要求回原居住地的或不能遵守甲方规章制度约束自己的院民，经劝导无效，而严重影响到甲方正常工作秩序的，甲方有权通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小组居住供养。
4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住。
5、乙方在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗制度为乙方办理相关手续。
6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“人头”经费；②社会各界人士、社团组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。
7、乙方所在村组的耕地、经济林、牲畜由甲方协同丙方、丁方出租、出售，所得款项统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后的后事费用。不便动的贵重资产由丁方妥善保管，如寿材等。
8、乙方去世后要求回原居住地村组入葬的，为避免影响敬老院的正常工作及对其他院民造成不利影响，甲方有权要求丙方、丁方及乙方有关亲属在乙方死亡后5个小时内将遗体接走，否则甲方有权按照敬老院的规定处理遗体。甲方根据乙方遗嘱通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，丧葬费用由丙方、丁方承担。
（二）、乙方的权利和义务
1、办理入住手续，签订入住协议。
2、服从甲方管理及敬老院的各项规章制度，积极参加甲方组织的各项义务劳动，外出须向管理人员请假。
3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守各项规章制度，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。
4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。
5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。
6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。
7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定本人遗物处置的权利。
8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。
（三）、丙方、丁方的权利和义务
1、丙方、丁方有探视乙方的权利和义务。
2、办理乙方入住担保时，丙方、丁方须提供详细住址、通讯电话及村民小组证明等资料。
3、同意乙方去逝后回村安葬，并承担相应费用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，应在院民死亡后5小时内将遗体接走，并按照乙方遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成费用、责任，均由丙方、丁方全部承担。
4、乙方不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，应及时由丙方、丁方接回原居住地村民小组居住供养。
三、各方安全义务
（一）、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；
（二）、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；
（三）、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；
(四)、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
(五)、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1．在房间内保管贵重物品；
2．会见可能有纠纷的客人；
3．认为自身安全受到他人威胁；
4．对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；
5．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
6．对于某种器材或设备的使用方法不明；
7．院民之间如果发生冲突、打架事件造成的损害，由院民自行承担；
(六)、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
(七)、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务。
（八）、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；
（九）、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
（十）、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方、丁方及乙方的亲属，丙方、丁方及乙方亲属应积极配合治疗，办理有关手续。对于有亲属的院民，由亲属出面在医院的相关告知书上签字，如果亲属拒绝配合或者拒绝签字的，则由甲方工作人员代签，如因医疗行为发生意外或者其他损害，与甲方无关。(院民有亲属的，应当签订一份《代签院民住院文件委托书》 )
(十一)、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、见证方各执一份同等效力，自签定之日起生效，协议未尽事宜由各方协商，另行补充条款。
甲方： 宝塔区中心敬老院盖章
乙方：院民 乙方亲属： 联系电话：
本人签字（指纹） 本人签字（指纹）
丙方： 乙方所在乡镇盖章
乡镇主要领导签字：
丁方： 乙方所在村委会盖章
村委会领导签字： 联系电话：
见证方：民政局盖章
年 月 日
