医疗事故赔偿协议书1

甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址： 
身份证号： 　　　　　　住院号： 
疾病诊断：
治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、 医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

见证人：

日期：