甲方：_______________
住址及电话：
乙方：_________________
住址及电话：
甲乙双方根据有关法律之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、甲方基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯：
身份证号：
治疗结果：
二、 双方共同认定的交通事故等级：
三、 交通事故原因：
四、 赔偿范围及金额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、护理费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： &nb
sp; 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元（不超过2人），合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任：
七、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
