民事起诉状
原告:
监护人:
被告一:
被告二:
被告三
请求事项:
1、 判令第一被告向原告支付丧葬费14013元(28025元/年÷2);
2、 判令第一被告向原告支付死亡赔偿金101595.6元(5079.78元/年×20年);
3、 判令第一被告向原告支付被扶养人生活费23315.82元(6年×3885.97元/年);
4、 判令第一被告向原告支付精神损害费50000元;
5、 判令第一被告向原告支付医疗费18658.96元;
6、 判令第一被告向原告支付交通费1000元;
7、 判令第一被告向原告支付护理费250元;
8、 判令第一被告向原告支付伙食补助费330元(11天×30元/天);
9、 判令第二、三被告在保险限额内与第一被告承担连带赔偿责任;
10、 判令三被告承担诉讼费用。
前八项合计:209163.38元。
事实理由:
2007年12月9日18时30分,二轮摩托车(该车车主为辛绪军,购车时向都邦财产保险股份有限公司投保,后又于2007年11月5日向中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司购买交强险),在金龙路由北向南行驶至大龙村石基二中对出路段,与通过该路段的行人日15时因治疗无效死亡。
广州市公安局交通警察支队番禺大队于200号交通事故认定书,认定由责任。
现由于被告未能自觉履行赔偿义务,为此原告特向贵院提起诉讼,请支持上述诉讼请求。
此致
广州市 人民法院
具状人:
2008年 月 日

我的微信
微信号已复制
扫码加微信咨询
法律咨询请拨电话13926122510 ,雷律师执业于广州知名律所,从事律师工作多年,具有丰富的诉讼实战经验和技巧。