中华人民共和国医疗机构监督文书行政复议决定书
( )卫医复决字( )第 号
复议人：
地址：
请复议人： 地址：
申请复议人不服被申请复议人 年 月 日作出的)卫医罚字( )第 号行政处罚决定，于 年 月 日机关申请复议，本案业经复议终结。
申请复议请求和理由：
经复议查明：
本机关根据《行政复议条例》第 条第 项规定，出以下决定：
申请复议人如不服本复议决定，可在收到复议决定书之十五日内，向人民法院起诉。逾期不起诉又不履行复议的，将申请人民法院强制执行。
(章)
年 月 日
本书一式三联，第一联存档，第二联交被申请复议人，第三联交申请复议人。
（采集于互联网，请根据实际情况参考使用。）
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