北京金融法院
民事二审判决书
案由：人身保险合同纠纷
（2021）京74民终147号
上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区林和西路3-15号4316A房（仅限办公用途）。
负责人：方**，副总经理。
委托诉讼代理人：杨伟敏，男，该公司职员。
委托诉讼代理人：许先文，男，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：王某1，女，2017年1月11日出生，汉族，住北京市朝阳区。
法定代理人：王某2（王某1之父），1982年9月2日出生，汉族，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：刘吉薇，北京市中闻律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王某2，男，1982年9月2日出生，汉族，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：刘吉薇，北京市中闻律师事务所律师。
一审法院认定事实：王某1于2017年1月11日出生，母亲祁姗姗，父亲王某2。
2018年11月15日，投保人王某2与保险人和谐健康公司广东分公司在线签订保险单号为11140399001800518998的《保险合同》，保险合同包括：1.保险单；2.现金价值表；3.保险条款；4.投保资料；5.客户服务指南；6.定点就诊医院清单；7.批注页。保险单显示：投保人王某2，被保险人王某1，身故受益人：法定受益人；险种名称和谐健康宝宝少儿定期重大疾病保险，保险金额80万元，保险期限30年，首期保险费640元，交费期间20年，交费频次年交；险种名称和谐附加少儿重大疾病长期医疗保险，保险金额100万元，保险期间30年，首期保险费447元，交费期间20年，交费频次年交；首期保险费合计1087元；保险合同生效日期2018年11月16日。《和谐健康宝宝少儿定期重大疾病保险条款》载明：本公司提供的保障：2.1基本保险金额，本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明；重大疾病保险金为被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊首次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本项保险责任和轻症疾病保险金责任终止，本合同的现金价值减至为零，本合同继续有效；被保险人无论发生一种或多种重大疾病，本合同的重大疾病保险金给付均以一次为限；重大疾病／轻症疾病豁免保险费是指被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病或轻症疾病，本公司豁免自确诊之日起以后的各期保险费，但不包括被保险人确诊之日前所欠交的保险费及利息；我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费；在豁免保险费期间，我们不接受本合同的基本保险金额以及交费方式的变更；保险事故通知是指您或被保险人应在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司；保险金申请：轻症疾病保险金、重大疾病保险金、重大疾病／轻症疾病豁免保险费申请，由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）有效的保险合同原件；（2）受益人的有效身份证件；（3）由医院的专科医生出具的诊断证明书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；保险金给付：（1）我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；（2）我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失，前述损失是指逾期支付保险金的利息损失，该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算；（3）对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出《拒绝给付保险金通知书》并说明理由；（4）我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。6.1明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司应向您说明本合同的内容：对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；本公司就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知；如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同；如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；合同条款6.1中规定的解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭；7.8重大疾病具体包括：1.恶性肿瘤。7.8.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。《和谐附加少儿重大疾病长期医疗保险》保险条款载明：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：2.3重大疾病医疗保险金：被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所定义的重大疾病并在合同有效期内接受重大疾病治疗的医疗费用（包括等待期后首次确诊重大疾病的持续治疗、复发治疗、恶性肿瘤的转移治疗），我们按下列约定给付重大疾病医疗保险金：（1）重大疾病住院医疗费用：被保险人经专科医生诊断发生本附加险合同所定义的重大疾病，必须住院治疗的，对每次住院发生之日起180天内（含180天）已实际支出的，合理且必须的重大疾病住院医疗费用，我们按照本附加险合同约定的重大疾病医疗保险金计算方法进行给付；（2）重大疾病特殊门诊医疗费用；（3）重大疾病门诊手术医疗费用；（4）重大疾病住院前后门急诊医疗费用；重大疾病医疗保险金计算方法，具体约定如下：我们根据被保险人接受重大疾病相关治疗时，是否享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，按照如下方式进行给付：（1）若被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，对被保险人实际支出的医疗费用，扣除社会基本医疗保险或公费医疗保障报销后，我们按100％的比例给付重大疾病医疗保险金；重大疾病／轻症疾病豁免保险费是指被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因，由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所定义的重大疾病、主险合同所定义的重大疾病／轻症疾病，本公司豁免自确诊之日起以后本附加险合同的各期保险费，但不包含被保险人确诊之日前所欠交的保险费及利息；我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费；在豁免保险费期间，我们不接受本附加险合同的保险金额以及交费方式的变更；2.4补偿原则：若被保险人在保险期间内发生的上述部分的医疗费用已经从政府、或从任何机构、个人、其他医疗保险取得补偿，则我们仅对补偿后的剩余部分按本附加险合同约定的方法承担保险责任，且最高不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额；2.5责任免除：因主险合同保险条款中责任免除所列各项情形导致被保险人发生本附加险合同所定义的保险事故，我们不承担给付保险金的责任；6.1本附加险合同所定义的重大疾病包括恶性肿瘤。6.5合理且必需是指需要满足医疗必需和符合通常惯例两个原则：（1）医疗必需符合下列所有标准：1.被保险人有明确诊断的疾病或意外伤害，或者被保险人有明确的症状且就诊后发现了与该症状有医学上可解释的联系的检查化验异常结果；2.被保险人接受的护理、检查、治疗及手术与上述疾病、意外伤害、症状有医学上可解释的直接关系；3.根据治疗当地普遍接受的医疗实践标准，采用的医疗服务、设施符合其具体病情；并且为达到同样治疗目的，如不采用该项服务、设施，就没有其他性价比更加的服务、设施；4.不超过安全、足量治疗原则的项目；5.由医生开具的处方药；6.非实验性、非研究性的项目；（2）符合通常惯例指接受的医疗服务、设施与治疗当地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致；对于医疗必需和符合通常惯例，本公司将根据客观、审慎、合理的原则进行审核，若被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定；住院医疗费用指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括床位费、重症监护病房床位费、膳食费、手术费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、救护车使用费。《人身保险电子投保单》第六项询问事项被保险人告知栏中，针对“被保险人未出现过以下一种或几种情况：出生时体重小于2.5公斤；出生时有早产、难产、产伤、窒息、缺氧、抢救史、颅内出血等异常情况；发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫”“被保险人过去一年内的体检没有异常、未曾有过住院或手术建议”“以下情况可作为例外事项，若存在仍符合正常投保条件：新生儿黄疸：生理性黄疸且已完全治愈的儿童”，针对上述询问告知事项，王某2均勾选“是”。
王某2、王某1提交首都医科大学附属北京儿童医院的住院病案首页，显示王某1于2019年9月17日入院，于2019年9月19日出院，门（急）诊诊断发热，出院诊断为急性白血病。
2019年10月17日，王某2向和谐健康公司广东分公司发出理赔申请，上述邮件于次日签收。
2019年11月19日，和谐健康公司广东分公司作出《理赔决定通知书》，通知王某2：根据保险条款及相关法律，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司确认对您的申请作如下决定：拒付，解除保单项下保险合同并不退还保险费。本公司作出上述决定的原因：带病投保未如实告知。王某2于2019年11月27日收到上述通知纸质原件。
王某2、王某1提交微信聊天记录，显示王某2于2019年11月22日询问和谐健康公司广东分公司工作人员“请问你们有结果了吗”，对方回复“调查公司还没把结果发过来，调查公司广东对接人在催北京那边发资料给到他们，他们审核后全汇成调查报告发给我们，我们再整合不同途径排查到的信息来给出结果”。
一审法院认为，王某1之父王某2作为投保人、以王某1作为被保险人，与和谐健康公司广东分公司签订人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：1.和谐健康公司广东分公司是否有权以王某2未履行投保人的如实告知义务为由解除涉案保险合同；2.王某1是否有权要求和谐健康公司广东分公司支付保险金及逾期利息、医疗保险理赔金。
关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失违反告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，和谐健康公司广东分公司解除保险合同的理由是投保人是否因故意或重大过失违反如实告知义务，对此，一审法院认为：首先，《保险合同》被保险人告知栏中询问被保险人是否出现发育迟缓的情况，现王某1与和谐健康公司广东分公司关于“发育迟缓”系病理性或生理性病症存在争议，而和谐健康公司广东分公司庭审中表示关于“发育迟缓”并无明确定义，和谐健康公司广东分公司亦未提交证据证明其在签订保险合同前就“发育迟缓”概念向王某2进行解释说明，因此对王某2是否违反如实告知义务应以投保前王某1是否被明确诊断为“发育迟缓”且属于王某2明知或应当明知的事项来判断；其次，《北京市儿童保健记录》显示王某1《新生儿访视记录》《智能发育记录》《智能检查记录》《1-2岁儿童健康检查记录表》《儿童心理行为发育问题预警征象》等均未见异常，仅《1岁以内儿童健康检查记录表》《营养不良专案管理记录》显示王某1自2017年4月至2018年1月为低体重-健康-低体重-健康的波动状态，两次诊断营养不良、低体重，而此后2018年1月12日、2018年7月12日检查结果显示健康，根据日常生活经验，幼儿出现低体重、身长中等、营养不良等症状属于幼儿生长发育过程中的正常现象，且王某1的数次保健结果均显示王某1运动发育、智力发育、心理发育等均未见异常，《北京市儿童保健记录》中并未明确出现“发育迟缓”的字眼，和谐健康公司广东分公司提交的公估报告、社保记录中显示的“身体发育迟缓＋营养元素缺乏”的诊断与王某1提交的同时期保健记录存在出入，且社保记录中对于“诊断”项目的记载并不等同于医院正式出具的疾病诊断，故不能证明王某2投保时王某1被明确诊断为身体发育迟缓。王某2投保之时亦不存在对王某1患有“发育迟缓”病症的认知，一审法院据此认定王某2不存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，和谐健康公司广东分公司以王某2违反了如实告知义务为由解除保险合同并拒绝理赔的行为没有法律依据和事实依据。因此，王某2作为投保人有权要求和谐健康公司广东分公司继续履行保险合同，并且根据合同约定，豁免王某1确诊急性白血病即2019年9月19日起保险期间内剩余各期保险费的缴费义务。
关于争议焦点二。根据《保险合同》，重大疾病保险基本保险金额为80万元，诉讼中，和谐健康公司广东分公司亦认可王某1所患疾病属主险及附加险保险范围，如符合理赔情形，理赔金额为80万元，亦认可王某1提出的医疗费用票据金额，故王某1有权要求和谐健康公司广东分公司支付重大疾病保险金80万元及实际发生的长期医疗保险金102303.27元。关于王某1主张的利息，根据《保险合同》的约定，和谐健康公司广东分公司于收到保险金给付申请书及证明资料后在最多30日内作出核定，如和谐健康公司广东分公司未及时履行支付保险金义务的，应当赔偿逾期支付保险金的利息损失，本案中和谐健康公司广东分公司于2019年10月18日收到理赔申请，故王某1有权要求和谐健康公司广东分公司自2019年11月18日起支付利息损失，王某1主张的利息损失起算日期有误，一审法院予以调整。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、王某2与和谐保险广东分公司于2018年11月15日签订的保险单号为11140399001800518998的《保险合同》继续履行；二、和谐保险广东分公司豁免王某2保险单号为11140399001800518998的《保险合同》自2019年9月19日起保险期间内剩余各期保险费的缴费义务；三、和谐保险广东分公司于本判决生效之日起十日内向王某1给付重大疾病保险金800000元并支付利息（以800000元为基数，自2019年11月18日起至实际给付之日止，按照中国人民银行同期活期存款基准利率计算）；四、和谐保险广东分公司于本判决生效之日起十日内向王某1给付重大疾病长期医疗保险金102303.27元；五、驳回王某1的其他诉讼请求。案件受理费12823元，由和谐保险广东分公司负担（于判决生效之日起七日内交纳）。
二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，结合当事人诉辩主张及庭审陈述，本案二审争议焦点为：1.就“发育迟缓”一项询问投保人王某2是否存在故意未履行如实告知义务的情形；2.和谐健康公司广东分公司是否应承担逾期支付保险金的利息损失。
一、关于就“发育迟缓”一项询问投保人王某2是否存在故意未履行如实告知义务的情形。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。现双方对“发育迟缓”作何解释存在争议，且在医学上发育迟缓有多种类型，如身体发育迟缓、智力发育迟缓等，在一般观念中，何为“发育迟缓”亦未达成共识，在此情形下，和谐保险广东分公司应当举证证明，于投保时其就“发育迟缓”的内涵及外延向王某2进行了解释说明，否则应以在投保前被保险人王某1是否被确诊为“发育迟缓”为依据，判断王某2对“发育迟缓”的认知情况以及是否系明知。首先，和谐健康公司广东分公司未提交证据证明于投保时其就“发育迟缓”的内涵及外延向王某2进行了解释说明；其次，其也未提交医院确诊王某1“发育迟缓”方面的证据，和谐健康公司广东分公司于一审提交的王某1的医保记录虽有“身体发育迟缓＋营养元素缺乏”的记录，但上述记录内容与医院相关诊断并不一致，不能据此认定王某1患有“发育迟缓”的病症，此外，王某2于投保时无必要更无义务主动查询医保记录，因此医保记录不具证明王某2“明知”的效力。综上，一审法院认定王某2履行了如实告知义务，并无不当。和谐健康公司广东分公司围绕“发育迟缓”所提王某2故意未履行如实告知义务的上诉理由，缺乏事实依据，本院不予采纳。
二、和谐健康公司广东分公司是否应承担逾期支付保险金的利息损失。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定：“保险人未及时履行保险金支付义务，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。”本案中保险人和谐健康公司广东分公司未及时支付保险金，一审法院判令和谐健康公司广东分公司按照中国人民银行同期活期存款基准利率计付利息赔偿王某2、王某1的损失，并无不当，保险金利息起算时间亦符合法律和合同的约定。和谐健康公司广东分公司的该点上诉理由，本院亦不予采纳。
综上所述，和谐健康公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12823元，由和谐健康保险股份有限公司广东分公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长厉莉
审判员江锦莲
审判员李楠
法官助理张晓伟
书记员张樱琪
2021-08-26
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