北京市密云区人民法院
民事一审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2020）京0118民初8051号
原告：赵某，男，2019年10月13日出生，汉族，居民，住北京市密云区。
法定代理人：王某（赵某之母），1990年3月19日出生，汉族，居民，住北京市密云区。
委托诉讼代理人：李楚雨，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：贾艳芳，北京至普律师事务所实习律师。
被告：北京市密云区妇幼保健计划生育服务中心（北京市密云区妇幼保健院），住所地北京市密云区。统一社会信用代码×××。
法定代表人：朱慧敏，院长。
委托诉讼代理人：曹岩，北京市檀州律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘黎明，男，1984年3月18日出生，汉族，该单位医务科干事，现住北京市密云区。
本院经审理认定事实如下：原告之母王某于2019年10月11日因停经37+2周，见红伴阴道分泌物稀薄1小时余到密云区妇幼保健院就诊，自2019年10月11日至2019年10月26日，共住院15天。入院诊断为：1．宫内孕37+2周孕2产0L0A先兆临产；2．胎膜早破；3．妊娠期高血压；4．不良孕史。出院诊断为：1．产后出血；2．DIC；3．失血性休克；4．子宫收缩乏力；5．宫内孕37+4周孕2产1LOT剖宫产分娩；6．胎儿窘迫；7．胎盘早剥Ⅱ级；8．左侧阔韧带血肿；9．心肌损伤（轻微）；10．低蛋白血症；11．肾功能轻微受损；12．消化道出血原因待查-应激性溃疡？13．妊娠期高血压；14．不良孕史；15．产褥期贫血（重度）；16．单胎活产（男）。
王某之子赵某出生后，因缺氧缺血性脑病于2019年10月13日转至中国人民解放军总医院第七医学中心进行治疗，至2020年11月18日出院，共住院36天。入院诊断为：1．新生儿窒息（重度）；2．新生儿缺氧缺血性脑病；3．新生儿呼吸衰竭；4．新生儿高乳酸血症；5．新生儿代谢性酸中毒。出院诊断：1．新生儿窒息（重度）；2．新生儿缺氧缺血性脑病；3．新生儿呼吸衰竭；4．新生儿高乳酸血症；5．新生儿代谢性酸中毒；6．新生儿凝血功能异常；7．新生儿呼吸窘迫综合征；8．新生儿低钙血症；9．新生儿黄疸；10．新生儿低镁血症；11．新生儿贫血；12．先天性心脏病（动脉导管未闭）。医生建议出院后至儿童发育科继续康复治疗。
2019年11月18日至2020年1月13日，原告继续在中国人民解放军总医院第七医学中心住院治疗，共住院56天。出院诊断为：1．缺氧缺血性脑病，重度；1．1弥漫性脑损伤（基底节区明显）；1．2脑萎缩（基底节区明显）；1．3吞咽障碍；1．4癫痫，症状性；2．肝功能损伤；3．支气管肺炎；4．非感染性腹泻病。此后，原告又陆续到医院治疗，截止到2021年2月27日，原告共支付医疗费及相关核酸检测费用31802．12元、住院期间婴儿用品费2450元。
2020年11月2日至11月12日，原告前往北京市顺义区首儿雅稚儿童康复中心进行本体感觉刺激3、大运动训练1、精细运动训练3等康复治疗，10天共支付康复费2995元。自2020年11月12日至2021年7月1日，原告陆续前往北京首儿李桥儿童医院有限公司进行PT、OT、推拿、针灸等康复训练，共支付康复费63505元，支付管理费、电费、房间费、暖气费共计3099．2元。
本案在审理过程中，原告申请对密云妇幼保健院在对赵某的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与其损害后果是否存在因果关系、责任程度以及赵某的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费等分别进行鉴定。本院委托北京中正司法鉴定所进行了鉴定。2021年4月25日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2020】临鉴字第3587号司法鉴定意见书，意见书说明：
一、关于被鉴定人赵某在北京市密云区妇幼保健院就诊过程的简要情况：
患者王某2019年10月11日因停经37+2周，见红伴阴道分泌物稀薄1小时余到密云区妇幼保健院（以下简称医方）就诊，入院诊断：宫内孕37+2周孕2产0L0A先兆临产、胎膜早破、妊娠期高血压、不良孕史，2019年10月12日开始行催产素引产，13日继续引产，14：47分胎心突然下降，胎心监护提示重度可变减，伴延长减速，15：17分急诊行剖宫产术，15：34分剖娩一活男婴（即被鉴定人赵某），阿氏评分提示新生儿重度窒息。2019年10月13日因窒息复苏后反应差4小时转入中国人民解放军总医院第七医学中心住院治疗。
二、关于北京市密云区妇幼保健院对被鉴定人赵某诊疗行为的评价：
《妇产科学》胎盘早剥：【临床表现及分级】典型临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。阴道流血特征为陈旧不凝血，但出血量往往与疼痛程度、胎盘剥离程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的阴性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐…。【辅助检查】1．超声检查可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。…2．电子胎心监护协助判断胎儿的宫内状况，电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速…3．实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。…。【并发症】1．胎儿宫内死亡如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。2．弥散性血管内凝血3．失血性休克4．急性肾衰竭5．羊水栓塞。【对母儿的影响】胎盘早剥对母胎影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高…。
审阅病历材料，（1）患者王某因孕晚期见红伴阴道分泌物稀薄1小时余入住医方，经超声、血常规等检查后初步诊断：宫内孕37+2周孕2产0LOA先兆临产、胎膜早破、妊娠期高血压、不良孕史。该诊断正确。患者被收入院后暂待产，患者足月胎膜早破，超过12小时未临产，引产指征明确，医方给予引产处理，符合诊疗规范。（2）在前期引产过程中未见有阴道出血增多、胎心率异常的表现，因此从前期的引产过程中并不能提前判断出患者存在胎盘早剥。胎膜早破、妊高症并不是剖宫产指征，因此医方首选阴道分娩方式合理。但需严密监护，13日14：34开始的胎心监护十几分钟都未见宫缩曲线明显的上升，并且胎动频繁，应及时引起医生的关注，医方未予任何处理，视为医方对患者13日14：34的胎心监护未给予足够关注，未及时给予相关处理，存在不足。（3）产程过程中突发胎心减速（14：47出现），立即阴道检查、改变体位、吸氧、停缩宫素，观察胎心减速持续不缓解，决定立即剖宫产并积极术前准备，15:15入手术室，但是入手术室后就没有胎心记录了，并且仍按常规实施腰硬联合麻醉，15:34剖娩一子，重度窒息，胎盘早剥。在发生胎心减速持续不缓解的情况下，果断决定剖宫产的决策正确，但在手术室后没有继续对胎心进行评估，监护不到位；没有采用最快的麻醉方式（如全麻），导致了胎儿缺氧时间延长，进一步加重了病情，存在过错。（4）发生产后出血，与宫缩乏力及胎盘早剥后凝血功能障碍有关。及时发现诊断并积极开腹探查止血，输血纠正贫血和凝血功能障碍处理及时。（5）患儿胎龄37+2周出生，出生体重3500g，说明宫内发育良好。因试产失败，宫内窘迫，胎盘早剥（早剥面1/3），剖宫产娩出。出生当日血常规：红细胞5．5*1012，血红蛋白191．01g/L，并未出现严重贫血，提示患儿出生后窒息并非由于胎盘早剥失血所致。（6）患儿出生时重度窒息，Apgar评分：1分钟3分（皮肤1分，心率2分），5分钟4分（呼吸、心率各2分），10分钟4分（呼吸、心率各2分）。10分钟评分不够谨慎，喘息样呼吸不能评2分。因为如果呼吸，心率均已恢复正常，皮肤颜色、反射和肌张力均应有所改善，不应仅仅是4分。因此视为医方对患儿病情评估不充分，评分不够谨慎。（7）患儿10分钟即使4分也提示患儿出生时重度窒息，复苏基本未成功。生后35分钟，血气：PH6．567，PCO2>130mmHg，提示宫内严重缺氧已持续一段时间，复苏不成功，但医方病历中新生儿出生时的详细抢救记录记载不详细，依据《病历书写基本规范》抢救记录需精确记录什么时间采取了什么措施，时间需具体到分钟，医方抢救记录记载过于简略，因此无法判断复苏不成功的原因。医方在抢救结果中评估成功并不合理。因此视为医方对新生儿复苏不成功，并且对复苏效果评估不合理。（8）依据规范新生儿心外按压30秒后心率不上升就应给予药物抢救，首选肾上腺素，但是医方的抢救记录中未见该药物的使用，仅记载了气管插管后5分钟心率上升，期间也未见任何药物的应用，视为医方对新生儿复苏采取的措施不完善，药物应用不及时、不完善。（9）患儿生后50分钟，出现间断性下颌不规律抽动，上肢有抽搐表现（发作史双手上举）。一般出生早期就出现抽搐，提示脑损伤的严重程度，患儿脑损伤与出生时严重窒息及复苏未成功密切相关。
三、关于北京市密云区妇幼保健院对被鉴定人赵某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：
1．北京市密云区妇幼保健院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）医方对患者13日14:34的胎心监护未给予足够关注，未及时给予相关处理，存在不足；
（2）在手术室后没有继续对胎心进行评估，监护不到位；没有采用最快的麻醉方式（如全麻），导致了胎儿缺氧时间延长，进一步加重了病情，存在过错；
（3）对患儿病情评估不充分，评分不够谨慎；
（4）对新生儿复苏不成功，并且对复苏效果评估不合理；
（5）对新生儿复苏采取的措施不完善，药物应用不及时、不完善。
2．医方对新生儿缺氧抢救不成功、没有采取最快的麻醉方式尽快终止妊娠等，加重了新生儿的缺氧病情，因此医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与被鉴定人赵某的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于胎儿窘迫的原因复查，并不是所有的病例都能找到原因，只有极个别的，如脐带扭转、断裂等明显的病例才能找到具体原因，该患者虽然存在胎盘早剥，但是胎盘早剥发生后引起最大的并发症就是新生儿缺血，但是新生儿出生后血红蛋白并不低，因此并不是没有及时发现胎盘早剥导致的胎儿窘迫，另外，该患者的前期产程中并没有出现胎盘早剥的典型症状，而妊高症、胎膜早破等都是胎儿窘迫的诱发因素，但是医方对胎儿窘迫及新生儿窒息的抢救不到位仍加重患儿病情，需承担相应的责任。因此综合分析建议医方占次要原因。
四、关于被鉴定人赵某的伤残等级的分析：
依据被鉴定人的损伤及恢复情况，被鉴定人赵某刚一周岁多，依据儿童生长发育特点，一岁多的幼儿应已可以熟练完成坐、爬、大动作的抓握、蹒跚步态的走路等，但是该患儿目前仍不能竖颈、不会独坐、不会爬等，基本没有任何生活活动能力、自理能力等，并且出生后一直在康复训练已经一年余，目前看效果不佳，与刚出生时小月龄的婴儿差不多，患儿脑损害已一年，已经过了急性损伤最佳恢复期，由此判断该患儿目前状态应基本稳定，即使肢体上将来能有轻微的改善，也可能需要几年甚至更长的时间，因此认为被鉴定人目前状态可给予伤残等级评定。根据《人体损伤致残程度分级》之第5．1．1．3条及相关规定，被鉴定人的目前状态的伤残等级属一级。
五、关于被鉴定人赵某的误工期、护理期、营养期、营养费、护理依赖程度、护理人数的分析：
依据被鉴定人的损伤及恢复情况，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，被鉴定人为婴幼儿，不存在误工期；被鉴定人目前的状态评估日后恐难以存在生活活动能力、生存自理能力等，因此被鉴定人存在完全护理依赖，护理期可考虑为长期护理，护理人数原则上为1人，有临床医嘱的可适当增至2人。营养期可考虑为自出生之日起至评残日前一天止。营养费建议委托方按照当地标准结合营养期进行判定。
六、关于被鉴定人赵某的后续治疗费的分析：
依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等，建议被鉴定人后期需要严格注意以下事项：1．防止褥疮；2．防治癫痫。根据被鉴定人目前情况及防止可能出现的并发症，其后续仍需定期地进行检查及康复治疗，提高生存质量，后续检查及治疗项目包括：
1．治疗项目：（1）癫痫治疗方面：坚持服药，控制癫痫症状发作；（2）康复治疗方面：坚持按疗程康复；
2．必要的检查及用药项目：（1）数字视频脑电图检测：次/3-6个月；（2）肝、肾功能检查：次/3-6个月；（3）全脑细胞分析：次/3-6个月；（4）血药浓度测定：次/3-6个月；（5）头颅MRI检查：次/年；（6）抗癫痫药物：遵医嘱。
3．康复治疗项目及疗程
18周岁以前康复治疗项目：（1）OT：次/2-3天；（2）PT：次/2-3天；（3）语言治疗：次/天；（4）感觉统合治疗：次/天；（5）水疗：次/天；（6）注意力训练：次/天；（7）按摩：2次/天；（8）音乐：次/天；（9）教育：次/天；（10）床位费：实际发生。18周岁以前每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。
18周岁以后康复治疗项目：OT、PT、语言治疗、水疗、理疗、按摩、床位费。18周岁以后每2年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。
后续康复治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗时间，因此，具体治疗方案和费用建议根据国家三级甲等专科医院专家治疗意见为准，费用以实际支出为准。
鉴定意见为：
（一）北京市密云区妇幼保健院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．未予任何处理，视为医方对患者13日14：34的胎心监护未给予足够关注，未及时给予相关处理，存在不足；2．在手术室后没有继续对胎心进行评估，监护不到位；没有采用最快的麻醉方式（如全麻），导致了胎儿缺氧时间延长，进一步加重了病情，存在过错；3．对患儿病情评估不充分，评分不够谨慎；4．对新生儿复苏不成功，并且对复苏效果评估不合理；5．对新生儿复苏采取的措施不完善，药物应用不及时、不完善。
（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人赵某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。最终的参与度由委托方结合本案其他证据材料综合判定。
（三）被鉴定人赵某的目前状态的伤残等级属××。
（四）被鉴定人赵某为婴幼儿，不存在误工期。
（五）被鉴定人赵某目前的状态构成完全护理依赖。
（六）被鉴定人赵某的护理期可考虑为长期护理。
（七）被鉴定人赵某的护理人数原则上为1人，有临床医嘱的可适当增至2人。
（八）被鉴定人赵某的营养期可考虑为自出生之日起至评残日前一天止。营养费建议委托方按照当地标准结合营养期进行判定。
（九）被鉴定人赵某后续仍需定期检查及康复治疗，提高生存质量，具体治疗方案和费用建议根据国家三级甲等专科医院专家治疗意见为准，费用以实际支出为准。
原告支付鉴定费23550元。
原告对上述鉴定结论存有异议，向鉴定机构提出书面质询并要求回函予以答复。北京中正司法鉴定所于2021年7月23日作出中正司法鉴定所[2021]鉴字215号关于对赵某鉴定案件的说明：1．关于孕期未针对高血压用药的问题。鉴定机构认为患者孕期血压在目标范围内，可以不进行降压治疗；2．关于妊娠期高血压与胎盘早剥、新生儿窒息的因果关系问题。鉴定机构认为可以排除由于胎盘早剥导致胎儿缺血发生窘迫的问题，但不能明确具体发生胎儿窘迫的原因；3．关于未及时行剖宫产的问题。鉴定机构认为医方为患者之母首选阴道试产是合理的，但在顺娩过程中要严密监护，以免发生意外需进行紧急剖宫产或其他措施辅助尽快结束分娩，医方没有严密监护是存在过错的。针对鉴定机构回复，原告认为密云妇幼保健院对患者整体情况未综合全面评价，诊疗行为存在严重过错，被告对鉴定机构的回复不持异议。
上述事实，有双方当事人陈述、北京中正司法鉴定所鉴定意见书、住院病案、医疗费票据、药费票据、交通费票据、康复费用票据、鉴定费票据等证据在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案原、被告对双方之间存在医疗服务关系均予以认可。审理中，北京中正司法鉴定所根据赵某申请所进行的司法鉴定，程序合法，赵某及密云妇幼保健院对鉴定意见以及书面质询回复均无异议，故北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，赵某之母王某在密云妇幼保健院产程过程中，曾于当日14:34开始的胎心监护十几分钟都未见宫缩曲线明显上升，胎动频繁等情况，医护人员未给予足够关注，未及时给予相关处理，存在不足；进入手术室后没有继续对胎心进行记录评估，属监护不到位；没有采用最快的麻醉方式（如全麻），导致了胎儿缺氧时间延长，进一步加重了病情，存在过错；患儿出生时严重窒息，对患儿病情评估不充分，Apgar评分不够谨慎，且对新生儿复苏不成功，并且对复苏效果评估不合理；对新生儿复苏采取的措施不完善，药物应用不及时、不完善。基于上述诊疗行为，密云妇幼保健院在王某生产过程中存在的过错行为与赵某的损害后果之间存在一定因果关系，鉴定机构评估密云妇幼保健院应负次要原因，本院不持异议，综合以上分析，本院认定密云妇幼保健院应对赵某的损害后果按照40%比例承担侵权赔偿责任。赵某主张由密云妇幼保健院承担50%的赔偿责任，缺乏依据，本院不予采纳。
关于医疗费，依照医疗机构出具的医疗费票据，本院予以支持，相关人员的核酸费用亦是就医所需，本院予以支持，京东网上购买的药品，亦是治疗原告病情所用，本院予以支持；关于住院伙食补助费，本院按照赵某实际住院天数92天计算确定，原告康复期间并未住院，故其主张康复期间的住院伙食补助费，本院不予支持；关于营养费，根据赵某出生、住院实际情况，结合鉴定机构意见，本院予以酌定；关于护理费，赵某病情严重且其尚属幼儿自身需人抚养照料，本院根据鉴定意见认定赵某目前状态构成完全护理依赖，日常护理人数考虑为1人，参考本地的护理市场行情，综合上述情况予以酌定；关于康复费，本院依据康复机构出具的票据及相关必要支出费用的收据，予以认定；关于交通费，结合赵某实际就医、康复情况以及相应票据，本院予以酌定；关于伤残赔偿金，赵某主张符合法律规定，本院予以支持；原告主张的碳酸钙D3、维生素AD滴剂、奶嘴、乳制品等费用，不属因侵权造成的损失，本院不予支持；原告主张的营养保健品费用，因本院已另行计算给付营养费，故此项请求本院不予支持；原告主张的在中国人民解放军总医院第七医学中心支出的婴儿用品费，系合理支出，本院予以支持；原告主张的精神损害抚慰金，本院结合赵某目前状况及鉴定意见予以认定。赵某主张后续康复等相关费用待实际发生后另行主张，本院不持异议。
综上所述，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、被告北京市密云区妇幼保健计划生育服务中心于本判决生效之日起七日内给付原告赵某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、康复费、婴儿用品费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金共计一百一十八万一千六百一十六元五角三分；
二、驳回原告赵某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费二万三千五百五十元，由被告北京市密云区妇幼保健计划生育服务中心负担（限本判决生效之日起七日内给付原告赵某）。
案件受理费一万三千九百八十二元，由原告赵某负担七千六百九十元（已交纳）；由被告北京市密云区妇幼保健计划生育服务中心负担六千二百九十二元（限本判决生效之日起七日内给付原告赵某）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员王晓芳
法官助理王瑾卿
书记员商美娜
2021-08-30
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