江苏省南通市中级人民法院
行政二审判决书
案由：给付工伤保险金
（2021）苏06行终145号
上诉人（原审被告）南通市工伤保险基金管理中心，住所地南通市工农南路**。
法定代表人王泰山，主任。
委托代理人唐志杰，南通市工伤保险基金管理中心工作人员。
委托代理人胡杰，江苏山水律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）顾军，男，1965年10月31日生，住南通市通州区。
委托代理人费金宣，南通市通州区石港法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审第三人）南通八建集团有限公司，住，住所地南通市城闸路**
法定代表人宋陈明，董事长。
委托代理人沈斌，南通八建集团有限公司工作人员。
委托代理人蒋钦锋，南通八建集团有限公司工作人员。
一审法院经审理查明，南通八建集团有限公司（以下简称南通八建）系南通R17013地块房地产项目（南通中创大都会项目）承建方，该项目建设工程按照第一档次费率参保了工伤保险，顾军系该工地木工。2018年10月18日11时25分许，顾军驾驶电动自行车从该工地下班回家途中与张丽媛驾驶的小型轿车发生碰撞而引发交通事故受伤，经医院诊断为×××××骨折。2018年10月22日，南通市通州区公安局交警大队作出道路交通事故认定书，认定张丽媛、顾军均承担该起事故的同等责任。后在该交通事故处理中经协商，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司赔付顾军医疗费46520元。2019年1月10日，顾军向南通市人力资源和社会保障局申请工伤。该局于2019年3月11日作出（2019）B011第0008号认定工伤决定书，认为2018年10月18日顾军发生交通事故属于工伤认定范围，予以认定工伤。后顾军以南通八建为被申请人向南通市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求：解除与被申请人之间的劳动关系；被申请人支付工伤待遇183191.29元(包含医疗费28191.29元、停工留薪期工资36000元、一次性伤残补助金54000元、一次性工伤医疗补助金45000元、一次性伤残就业补助金20000元)。后经该委主持调解，双方达成如下调解协议：顾军与南通八建于2019年8月28日解除用工关系；南通八建向顾军支付停工留薪期工资15000元、一次性伤残就业补助金20000元，上述款项共计35000元于2019年11月15日前一次性支付完毕；南通八建同意于2019年11月15日前配合顾军办理核报医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金事宜；顾军与南通八建用工关系存续期间再无其他纠纷。2019年10月29日，南通市劳动人事争议仲裁委员会就此作出通劳人仲案字（2019）第316号仲裁调解书。案涉交通事故中顾军花费医疗费74711.29元，其中2019年1月10日后花费医疗费为682元。2019年11月21日，顾军向南通工伤保险中心申请工伤医疗费待遇报支，申报金额为28191.29元（74711.29-46520）。2019年11月25日，南通工伤保险中心向顾军作出《工伤医疗待遇申请核定表》，仅对2019年1月10日后的医疗费进行报支并核定支付272.8元，认为南通八建未在该事故伤害发生之日起30日内申报工伤，顾军2019年1月10日申报工伤前发生的医疗费不可报支，故对2019年1月10日后发生的医疗费682元进行审核报支，报支金额为272.8元（682*40%=272.8）。后南通工伤保险中心于2019年12月4日向顾军支付272.8元。顾军不服提起诉讼，请求判决南通工伤保险中心支付顾军因工伤造成的医疗费损失27918.49元。
一审法院认为，本案的争议焦点为南通工伤保险中心适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，拒绝对顾军2019年1月10日前所发生医疗费进行报支是否合法有据。
工伤保险制度是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿、促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险而制定。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十条的规定，在用人单位已经为职工缴纳工伤保险、职工所受伤害被认定为工伤的前提下，工伤保险基金具有向工伤职工支付治疗工伤医疗费用的法定义务。虽然《工伤保险条例》第十七条第一、四款规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，如遇有特殊情况，在报社会保险行政部门同意的情况下申请时限可以适当延长；用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。但该规定的立法本意在于督促用人单位在工伤事故伤害发生后及时提出申请，避免隐瞒不报、拖延申报而损害劳动者合法权益的情况发生。这一规定改变了工伤保险支付的基本原则，将本应由工伤基金给付的法定义务转移给用人单位，不仅增加了用人单位的义务，客观上也可能增加受伤职工医疗费用不能及时获得偿付的风险。因此，承担工伤保险基金支付的行政部门在适用该规定时应当从严掌握，对用人单位未在法定期限提出申请的事由进行调查审核后区别对待。在用人单位基于正当理由而未提出工伤认定申请的情形下，不应将本应由工伤保险基金承担的义务转嫁给用人单位承担。就本案而言，南通工伤保险中心适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，拒绝对顾军申请工伤认定之日即2019年1月10日前所发生医疗费进行报支时，未对南通八建未在法定期限内提出工伤认定申请有无正当事由进行调查分析，而是不加区分地适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款径直予以拒绝支付。在未对未申报工伤事由进行调查的情况下，南通工伤保险中心径直作出案涉不予支付行为缺乏事实依据，主要证据不足。另外，南通工伤保险中心在作出对南通八建不利的行政决定前，未予听取南通八建的陈述申辩，未将最终的行政决定送达南通八建，也有违正当程序的基本要求。
本院认为，根据各方当事人的诉辩意见，本案争议的关键在于，上诉人适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，对顾军申请工伤认定前发生的医疗费拒绝支付，适用法律是否正确。评判这一问题，涉及到对工伤保障制度功能、用人单位申请工伤认定的法律属性的理解，并进而分析《工伤保险条例》第十七条第四款的适用是否存在例外情形，以及如何界定例外情形的成立等问题。
法律规则的适用通常都有例外情形，这也是法律适用复杂性和专业性的体现。就《工伤保险条例》第十七条的规定而言，尽管条文表述并不存在歧义，但无歧义并不意味着必然符合法律适用的根本精神。在严格照法裁判可能出现结果显失公平的情形下，法官应当通过法律解释的方法去探寻掩藏在条文背后的实质正义。
工伤保险制度是通过强制用人单位为职工缴纳工伤保险，统筹建立工伤保险基金，在职工发生工伤事故后，由工伤保险基金支付相应的工伤待遇，从而将本应由用人单位个体承担的工伤责任扩大到社会保险机制中去分担的社会保障制度。这一制度一方面有助于职工及时获得补偿和有效的医疗救治，而不受用人单位偿付能力的影响，另一方面，也可以通过发挥工伤保险的社会保障功能，为用人单位分担工伤偿付责任，减少用人单位的经济负担。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条和《工伤保险条例》第三十条的规定，在用人单位已经为职工缴纳工伤保险、职工所受伤害被认定为工伤的前提下，工伤保险基金具有向职工支付治疗工伤的医疗费用的法定义务。
《工伤保险条例》第十七条第四款规定，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。这一规定的立法本意在于督促用人单位在工伤事故伤害发生后及时提出申请，避免隐瞒不报、拖延申报而损害劳动者权益的情形发生。由于这一规定改变了工伤保险支付的基本原则，将本应由工伤基金给付的法定义务转移给用人单位，不仅增加了用人单位的义务，客观上也使得受伤职工需要承担用人单位不能偿付的风险。因此，这一规定的适用应当从严掌握。具体而言，就是应当要对用人单位未在法定期限提出申请的事由进行区别对待。在用人单位基于正当理由而未提出工伤认定申请的情形下，不应承担本应由工伤保险基金承担的义务。之所以作出以上理解，主要是基于以下几方面的考虑：
首先，法律责任是对行为人的否定性评价，任何人不应因自己的合法行为而承担增设义务的法律责任，更不应为此承担他人的法律责任。对民事主体而言，法无禁止即自由，这就意味着在没有法律明确规定的情形下，行为人有权根据自己的判断作出相应的行为。只要这一行为没有违反法律的禁止性规定，就不应承担与此行为不相匹配的法律责任，更不能承担本应由他人所承担的责任。
其次，用人单位对工伤认定的申请享有选择权。工伤认定本身属于依申请而作出的行政行为，申请既可以由用人单位提出，也可以由劳动者本人提出。由于是否属于工伤涉及到劳动关系、工作原因、工作时间、工作场所、事故属性等诸多因素的判断，法律并未要求，也不可能要求用人单位不作区分地提出工伤认定申请。对于认为不符合工伤认定条件的伤害事故，用人单位有权根据自己判断作出是否申请工伤的决定。事实上，即使用人单位不提出工伤认定申请，职工本人也可以提出申请。由此可见，在职工受到事故伤害的情形下，并不能得出用人单位提出工伤认定申请是一项无条件且必须履行的法定义务。
第三、用人单位基于正当理由而未提出工伤认定申请，不应承担不利后果。《工伤保险条例》第十七条第一款规定的30日期限，是对用人单位提出工伤认定申请的一般期限规定，该款同时规定，在特殊情况下可以适当延长，这就意味着允许存在例外情形，30日并不是一个绝对期限。当然，用人单位延期申请或不提出申请，须有正当的事由。法律的适用不应强人所难，行政机关应当尊重当事人对法律规范的善意理解，不应让当事人必须作出超出自己合理判断的行为。对正当理由的理解，不能等同于必须和有权部门最终作出的判断一致，而应理解为用人单位的判断符合正常的认知，符合一般的逻辑思维。更不能以人社部门、人民法院事后的最终认定反向推定用人单位未予申报即必然存在隐瞒不报、拖延不报的情形。
就本案而言，根据以下分析，可以认定南通八建未提出申请具有正当理由。一是南通八建与顾军之间并未建立劳动关系。南通八建是一家建筑企业，其陈述将案涉工程项目分包给了自然人，顾军是项目承包人自行招用的人员，南通八建之所以成为工伤认定法律关系中的用人单位是因为存在非法转包、分包的行为，此种情形下的工伤认定并不强调劳动关系的存在。二是顾军并非在建筑工地工作过程中发生事故，而是在下班途中发生交通事故，顾军也未及时告知南通八建事故发生的情况及事故责任承担的情况。南通八建直到顾军于2019年1月10日提出工伤认定申请后，才知晓了相关情况，此时距事故伤害发生之日已经超过30日。从南通八建收到《工伤认定限期举证告知书》后所提交的情况说明也可看出，顾军不是南通八建的职工，两者之间没有关系清晰的劳动法律关系，故不能苛求南通八建在不知情的情况下提出工伤认定申请。此时，南通八建未申请工伤认定符合常情，属于具有正当理由。
更何况，南通八建已经就整个建设项目缴纳了工伤保险，申请工伤认定并不会对南通八建造成不利后果。
因此，上诉人在审查顾军提出的支付医疗费申请时，未对南通八建未在法定期限内提出工伤认定申请是否具有正当理由，南通八建是否存在故意隐瞒、拖延不报等问题进行审查，不作区分地适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款的规定，确定顾军此期间内的工伤待遇由南通八建承担，属于对这一规定的不当理解。
除此之外，上诉人在作出对南通八建不利的行政决定前，未予听取南通八建的陈述申辩，未将工伤医疗待遇的核定结论告知南通八建，也有违正当程序的基本要求。
综上所述，顾军所主张的医疗费系因工伤所致的费用，属于工伤保险基金支付的范畴。上诉人作出的案涉工伤医疗待遇申请核定行为适用法律错误，行政程序违法，一审法院经审理后予以撤销并责令上诉人重新审核支付的结论并无不当，本院应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币50元，由上诉人南通市工伤保险基金管理中心负担。
本判决为终审判决。
审判长郭德萍
审判员仇秀珍
审判员张祺炜
书记员丁雯雯
2021-05-14
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