江苏省南通市中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）苏06民终893号
上诉人（原审原告）：张某，男，1980年8月30日出生，住江苏省南通市海门区。
委托诉讼代理人：于伟勇，上海市联合律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南通市海门区中医院，住所地江苏省南通市海门区海门街道公园巷12号。
法定代表人：戴海强，该院书记。
委托诉讼代理人：陆正平，江苏万丰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：施永升，江苏万丰律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市虹口区甘河路110号。
法定代表人：房敏，该院院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南通市海门区人民医院，住所地江苏省南通市海门区海门街道人民西路253号。
法定代表人：吴杰，该院院长。
委托诉讼代理人：安姗，江苏海萌律师事务所律师。
原审被告：复旦大学附属华山医院，住所地上海市静安区乌鲁木齐中路12号。
法定代表人：丁强，该院院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康**律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康**律师事务所律师。
华山医院述称，同意原审判决认定的事实和法律适用以及判决结果，华山医院在本案当中不承担任何责任。故对原审判决没有意见。
张某向一审法院起诉请求：判令海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院赔偿张某医疗费用180090.1元（鉴定后变更为判令海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院赔偿张某各项损失共计1512966元）。
一审法院认定事实：2016年10月2日，张某因“肛门坠胀感1天”于海门市中医院门诊就诊。诊断：内痔。2016年10月6日复诊：药后坠胀感好转。处理：头孢克洛、中药坐浴…
2016年10月12日，张某因“肛外疼痛十天”至岳阳医院门诊就诊。10月13日因“肛旁肿痛2周”住院诊断：肛周脓肿。给予抗感染、改善微循环等治疗。10月18日出院。
2016年10月21日，张某因“畏寒发热3天”入住海门人民医院。入院后给予头孢唑肟抗感染，辅酶补液支持等治疗。10月24日出院。
2016年10月24日，张某至华山医院普内科急诊就诊。诊断：感染性发热，血流感染?处理：建议留观。神经内科、感染科会诊，诊断：急性发热，中枢神经系统感染?继续抗感染治疗。10月27日体格检查：留置导尿中，右下肢肌力0级，双侧上肢左下肢肌力正常。予住院治疗。
2016年10月27日，张某因“反复高热10天，右下肢无力2天”入华山医院中心ICU住院治疗。入院诊断：感染性发热，中枢系统感染，血流感染。11月16日胸椎MRI：T4-12髓内可疑线条样异常信号，下胸髓软骨膜断续强化，符合播散性脑脊髓炎改变。2016年11月18日出院，出院诊断：急性播散性脑脊髓炎，血流感染，肺部感染，尿路感染。
2016年11月18日，张某因“发热伴双下肢无力近1月”入住海门人民医院神经内科治疗。初步诊断：急性播散性脑脊髓炎，血流感染，肺部感染，尿路感染。2016年12月7日出院，出院时双下肢无水肿，双上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ-，右下肢肌力Ⅱ级，双下肢肌张力低，胸8平面以下痛觉减退，深感觉正常，腱反射(++)，双侧巴氏征(+)，克氏征(-)。
2016年12月7日，张某因“双下肢无力一月”入住南通大学附属医院，入院诊断“急性播散性脑脊髓炎、脊髓损伤(AIS-CT10)、截瘫、神经源性膀胱、直肠、褥疮、肛周脓肿”。12月9日腰麻下行肛周脓肿切开挂线术，术后予以抗炎营养神经等治疗，12月20日出院。
2016年12月21日至2017年11月19日多次住南通大学附属医院，予以营养神经、改善循环、抗感染、截瘫肢体综合训练等治疗。
2017年8月29日，张某因排尿量少至复旦大学华山医院门诊就诊。有神经进系统疾病史。
2017年8月30日，张某至上海长征医院就诊，主诉脊髓炎8月，现尿频，每日排尿20-30次。尿流动力学检查示：逼尿肌过动伴外括约肌过动，后半段习惯性依赖腹肌用力，出口无梗阻，功能性膀胱容量170ml。
2018年3月13日，华山医院超声诊断报告单记录残余尿约70ml。
2018年10月9日，张某因肛门不适半年至上海长海医院肛肠外科门诊治疗。现病史：均为行肛周脓肿+肛瘘手术，目前部分尿失禁。查体：直肠指诊肛周见疤痕，肛管僵硬疤痕增生，肛门括约肌松弛，指套退出无染血。诊断：肛瘘。
2018年12月11日，张某因双下肢不自主颤抖2年余至上海市第四人民医院神经内科就诊。查体：神经系统未见明显阳性体征。初步诊断：脑脊髓炎后康复。同日又因肛周脓肿术后2年至同医院肛肠科就诊。查体：肛门左右见原手术疤痕，指诊肛门括约肌无弹性，指诊所及直肠未触及异常肿块。诊断：肛门和直肠疾患。12月14日肌电图提示神经源性损害肌电图改变，累及双下肢部分肌，右侧L4-S1，左侧S1，脊髓前角细胞或根性损害可考虑。12月17日肛周MRI提示肛门周围软组织内可见条状T2WI等低或等高信号、T1WI等高信号影，膀胱形态欠规则。
2018年12月24日，张某因肛旁硬结反复溢液二年再次在上海市第四人民医院肛肠科就诊，诊断为“复杂性肛瘘”。
2019年4月24日，经一审法院委托，苏州市医学会出具苏州医损鉴[2019]007号医疗损害鉴定书，该鉴定书认为，肛周感染一般为细菌感染引起，目前无证据证明该患者播散性脊髓炎与肛周感染存在相关性。该鉴定书的结论为：海门中医院的诊疗行为存在过错，海门人民医院的诊疗行为存在过错，华山医院的诊疗行为不存在过错。海门中医院过错与患者张某人身损害后果(第一次肛周感染病情延误)之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。海门人民医院过错与患者张某人身损害后果(第二次肛周感染的复发加重)之间存在因果关系，原因力大小为次要原因。参照《医疗事故分级标准(试行)》，上述两项人身损害后果不构成伤残。
因张某不服上述鉴定结论，一审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对案涉医疗行为（岳阳医院除外）有无过错及原因力大小进行了重新鉴定。该所于2019年12月23日出具省人医司鉴所[2019]临鉴字第343号鉴定意见书，认为：1、海门中医院存在的过错与患者的损害后果(影响了患者第一次肛周脓肿的及时治疗，增加了第一次肛周脓肿治疗时间)存在一定因果关系，原因力为轻微因素；2、海门人民医院第二次诊治患者过程中存在的过错与患者的损害后果(增加了患者的痛苦和治疗费用)，原因力为主要因素；3、被鉴定人目前双下肢肌力稍减退、大小便不全性失禁，为神经系统疾病后遗症，系急性播散性脑脊髓炎所致，与上述医方的过错无因果关系。
2020年6月，张某要求对其伤残等级、三期以及医药费区分进行鉴定。海门中医院、海门人民医院要求对张某的医药费合理性及三期进行鉴定。一审法院依法委托南通大学附属医院司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年7月30日向法院发出不予受理告知书，该告知书载明：经本所初步审查，发现部分鉴定事项超出本所鉴定能力，本所决定不予受理此案。后经法院释明后，海门中医院、海门人民医院撤回了上述鉴定申请，但张某仍予以坚持。
综合本案双方举证、质证，一审法院确定本案的争议焦点为：1.海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院的医疗行为是否存在过错以及应当承担何种责任；2.张某在本案中应当予以处理的损失。
关于争议焦点1，海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院的医疗行为是否存在过错以及应当承当何种责任。
一审法院认为，根据江苏省人民医院省人医司鉴所[2019]临鉴字第343号鉴定意见书，张某目前双下肢肌力稍减退、大小便不全性失禁，为神经系统疾病后遗症，系急性播散性脑脊髓炎所致，与本案海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院医疗行为无因果关系。故本案海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院的医疗行为是否存在过错的认定仅及于治疗张某肛周脓肿的医疗行为。同时根据鉴定，海门中医院原因力为轻微因素，法院酌定其承担20%的赔偿责任，该赔偿责任仅及于张某在该院治疗时发生的医药费、护理费、误工费等赔偿项目；海门人民医院第二次诊治患者过程中存在的过错与张某的损害后果(增加了患者的痛苦和治疗费用)，原因力为主要因素，法院酌定其承担70%的赔偿责任，该赔偿责任亦仅限于张某在该院第二次治疗时发生的医药费、护理费、误工费等赔偿项目；华山医院在本案中无过错，不承担任何赔偿责任。
关于岳阳医院的医疗行为是否存在过错以及应当承担何种责任，法院认为，因为岳阳医院前后几次提交的病档材料均存在不一致的情况，导致张某虽然发表了质证意见，但认为在这种情况下，无法辩认应当提交何种材料进行鉴定，故岳阳医院的医疗行为未能纳入本案的两次鉴定中。但在本案的两次鉴定中，鉴定机构均采纳了张某提交的岳阳医院的急诊病历一份、出入院记录各二页作为分析张某病程的依据，在该两份鉴定意见书中，均体现了岳阳医院的医疗行为。张某第一次诊治发生在2016年10月2日至10月6日，发生于海门中医院；第二次诊治发生在2016年10月12日至10月18日，发生于岳阳医院；第三次诊治发生在2016年10月21日至10月24日，发生于海门人民医院。根据上述诊治行为及鉴定意见书，第一次诊治的海门中医院存在影响张某肛周脓肿治疗的延误行为，故其承担轻微原因力。第三次诊治的海门人民医院（系第一次在海门人民医院诊治）没有过错，该次医疗行为不承担任何责任。故可以确认的是，第二次诊治的岳阳医院的医疗行为与张某急性播散性脑脊髓炎无因果关系，岳阳医院不应对此承担责任。再根据张某提交的岳阳医院的相关材料以及鉴定意见书，第一次诊治的海门中医院存在延误肛周脓肿治疗的情况，其医院诊断为内痔。但随即发生的岳阳医院的诊治行为即将张某确诊为肛周脓肿，这是张某第一次被确诊为肛周脓肿，岳阳医院的诊治准确、及时，没有误诊或拖延确诊。在这之后海门人民医院的第一次诊治行为经鉴定为无过错。故单独从张某的病程来看，岳阳医院的诊治行为无过错。但岳阳医院存在管理问题，导致前后几次提交的病档资料存在医师有无签名、执行内容、启停时间等存在不一致的情况，特别是手写医嘱单与电脑医嘱单亦存在不一致的情况，并有部分改动，故导致虽然能够确认岳阳医院对张某的病情诊治正确，但其后的治疗过程是否合乎医疗规范难以确定，该情况的发生岳阳医院存在过错，法院酌定其承担30%的赔偿责任，但该赔偿责任仅及于张某在该院治疗时发生的医药费、护理费、误工费等赔偿项目。
关于张某提出的伤残鉴定及三期鉴定，法院认为，本案两次鉴定均确认张某目前双下肢肌力稍减退、大小便不全性失禁，为神经系统疾病后遗症，系急性播散性脑脊髓炎所致，与本案海门中医院、岳阳医院、海门人民医院、华山医院医疗行为无因果关系，且苏州市医学会的鉴定明确张某的肛周脓肿不构成伤残。故本案对张某目前的身体状况进行伤残鉴定没有必要，不影响本案最终的裁判，三期鉴定亦是如此，并非必要的鉴定。至于张某提出的区分治疗肛周脓肿和急性播散性脑脊髓炎医药费的鉴定，现因案涉承担责任的被告均未在应当承担责任的期间内进行急性播散性脑脊髓炎的治疗，故无区分的必要。且海门中医院、海门人民医院的医药费合理性及三期鉴定，鉴定机构已经退回，其二医院亦自愿撤回，故对上述鉴定申请法院均不予支持。
关于争议焦点2、张某在本案中应当予以处理的损失。
张某在本案中主张的损失为医药费616370元、住院伙食补助费20900元、伤残赔偿金736150元、误工费鉴定后予以确定、处理医疗纠纷误工费3000元（法院酌情）、护理费40650元及出院后护理费待鉴定后确认、营养费待鉴定后确认、交通费6038元（法院酌情）、住宿费4158元、鉴定费22600元，精神损害抚慰金30000元、律师费33000元、复印费60元、查档费40元，合计1512966元。
根据争议焦点1的认定，海门中医院、岳阳医院、海门人民医院的赔偿责任仅限于张某肛周脓肿治疗期间的损失（海门人民医院仅限于第二次发生的诊治），故法院对张某在本案中应当予以处理的损失依法予以认定：
海门中医院：2016年10月2日至10月6日期间，仅发生门诊，未住院，医药费为129.91元，法院酌定予以交通费20元，其余张某主张的损失均不予支持，合计损失为149.91元，海门中医院应负担20%即29.98元。
岳阳医院：2016年10月13日至2016年10月18日入院治疗，医药费为2244.35元，已报销1610.5元，认定为633.85元；营养费10元×5天=50元；住院伙食补助费18元×5天=90元；护理费100元×5天=500元；误工费依据张某提交的证据，其系从事汽车修理业人员，根据同行业年平均工资62596元/年计算，62596元÷365天×5天=857.5元；交通费法院酌定为100元，其余张某主张的损失法院均不予支持，以上合计损失为2231.35元，岳阳医院负担30%即669.4元。
海门人民医院：第二次诊治为2016年11月18日至12月7日期间入院治疗，医药费扣除报销部分为7842.9元；营养费10元×19天=190元；住院伙食补助费18元×19天=342元；护理费100元×19天=1900元；误工费依据张某提交的证据，其系从事汽车修理业人员，根据同行业年平均工资62596元/年计算，62596元÷365天×19天=3258.42元；交通费法院酌定为100元，其余张某主张的损失法院均不予支持，以上合计损失为13633.32元，海门人民医院负担70%即9543.32元。
本案司法鉴定费22600元，计入诉讼费用项，由原、被告依责分担。张某主张的其余损失，法院均不予支持。
二审中，张某提供江苏省人民医院司法鉴定出具的《医疗损害鉴定专家咨询评审意见书》，时间为2020年12月，来源于南京市江北区人民法院，证明海门人民医院第二次诊治患者过程中，对患者第二次肛周脓肿（通大附院分院诊断并手术治疗），存在误诊、误治，增加了患者的痛苦和治疗时间，承担主要因素。也就是说，海门人民医院的过错导致了患者第二次肛周脓肿，并在其他医院手术治疗。在一审中张某也提交了在通大附院分院手术治疗的相关病历以及相应票据，故应由海门市人民医院承担这一部分费用的赔偿，但在一审中没有计算。经质证，海门中医院认为该咨询评审意见书是不属于新证据，由法院判定，该意见书的分析要点与鉴定结论内容一致，即海门中医院有责任，但是是轻微责任，这与鉴定结论一样。所以该意见书不能影响鉴定结论。岳阳医院认为，对于专家意见书中的分析要点，即海门人民医院对张某第二次肛周脓肿存在延误诊治，增加患者痛苦和治疗费用，承担主要责任因素的理由，实际上与鉴定结论一样。至于意见中括号里通大附院诊断及手术治疗的内容，与岳阳医院没有什么关系，因为按照时间来划分很清楚，岳阳医院治疗的是第一次肛周脓肿。海门人民医院认为，关于专家评审意见书，没有相关任何部门加盖公章来确认复印件和原件内容是否一致，所以是否构成新证据，请法庭依法定夺；假如张某提供的这份意见书真实，或者被法院认定为构成新证据，但对其证明目的持有异议。该分析要点中的第六点和省人民医院的最终司法鉴定报告出具的结论一致，故对该评审意见书与本案的关联性持有异议；该份评审意见书并不能推翻江苏省人民医院司法鉴定所出具的鉴定报告，我们仍然尊重原来的司法鉴定结论，由海门人民医院在对张某第二次肛周脓肿治疗过程中承担相应责任，其余的后续治疗与海门人民医院无关。华山医院对该评审意见的真实性无法确认，此份证据显示华山医院诊治过程无过错，这与江苏省级鉴定报告一致，对此没有异议。
本院审核认为，张某提供的证据虽与本案待证事实之间具有关联性，但不能达到证明其上诉主张成立的目的，且该证据亦不能推翻案涉两份鉴定意见，故对该证据的证明力不予采信。
本院经审理查明，一审判决认定的基本事实正确，本院对此予以确认。
本院认为，关于一审判决认定岳阳医院的诊疗行为与张某急性播散性脊髓炎无因果关系是否错误问题。张某主张，一审法院认为海门人民医院的诊疗行为经鉴定无过错，即可以确认“岳阳医院的诊疗行为与张某急性播散性脊髓炎无因果关系”，理由明显不能成立。本院认为，苏州市医学会作出的案涉医疗损害鉴定，虽然未对岳阳医院的诊疗行为作出任何鉴定意见，但该鉴定意见明确肛周感染一般为细菌感染引起，目前无证据证明张某急性播散性脊髓炎与肛周感染存在相关性。而根据张某在岳阳医院的入院记录、出院记录等证据，能够证明岳阳医院对张某住院诊断为肛周脓肿，先后给予法克、甲硝唑抗感染，迈之灵改善微循环，金黄膏清热解毒消肿等对症支持治疗，经治后，患者症情较前明显好转，经上级医师查房同意后，予以出院的事实成立。在张某未提供证据证明岳阳医院对其进行上述治疗后导致张某急性播散性脊髓炎的情况下，一审法院根据上述鉴定意见，结合上述事实，认定岳阳医院的诊疗行为与张某急性播散性脊髓炎无因果关系，并无不当。
需要指出的是，案涉医疗行为发生在2016年，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此可见，本案应当适用上述规定。张某主张因岳阳医院不能提交病历资料原件，一审法院应当依据《中华人民共和国民法典》第1222条，直接推定岳阳医院存在医疗过错，应由岳阳医院承担不利法律后果的理由，没有法律依据，本院不予支持。
关于一审法院未准许张某伤残和“三期”鉴定申请是否正确问题。张某主张，伤残及三期鉴定具有医学和法律上的合理性、合法性和必要性，本案伤残和三期鉴定申请被南通大学附属医院司法鉴定所退回，系一审法院送鉴程序错误所致，该退回意见无效。本院认为，首先，苏州市医学会作出的案涉医疗损害鉴定已经明确张某的两项人身损害后果不构成伤残，该鉴定意见具有较强证明力，可以作为认定本案相关事实的根据。其次，因张某对上述鉴定意见不服申请重新鉴定，一审法院遂依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对案涉医疗行为（岳阳医院除外）有无过错及原因力大小进行重新鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所作出案涉343号鉴定意见后，张某又书面申请进行伤残、三期以及医药费区分等鉴定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定，在鉴定人不具备相应鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足以及鉴定意见不能作为证据使用的其他情形下，法院对于当事人提出的重新鉴定申请予以准许。本案中，一审法院在张某未提供证据证明苏州市医学会作出的案涉鉴定存在上述情形，应予重新鉴定的前提下，为了最大限度保护张某的利益，委托江苏省人民医院司法鉴定所重新鉴定，而重新鉴定意见与苏州市医学会作出的案涉鉴定基本相同，故在张某未进一步举证证明上述两份鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定情形的基础上，一审法院采信案涉两次鉴定意见并作为认定本案相关事实的根据，符合法律规定。张某认为一审法院未依据苏州市医学会作出的案涉鉴定进行判决系自身理解问题，不影响本院作出的上述评判。再次，本案系因医疗服务合同产生的人身损害赔偿纠纷，与其他人身损害赔偿纠纷显然不同，苏州市医学会参照《医疗事故分级标准》，经鉴定后认为张某的两项人身损害后果不构成伤残，符合该标准的规定。张某主张该鉴定结论不能作为裁判依据（此上诉理由与其主张的一审未采纳苏州市医学会鉴定意见作为判决依据的上诉理由显然相互矛盾），本案应当依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定的理由，没有法律依据，本院不予支持。最后，张某于2020年6月提出伤残等级、三期以及医药费区分鉴定申请，一审法院已经按照法定程序委托南通大学附属医院司法鉴定所进行鉴定，但被该所以“经初步审查，发现部分鉴定事项超出本所鉴定能力”为由退回（即不予受理此案）。本院认为，结合案涉两次鉴定意见，一审法院认为对张某目前的身体状况进行伤残鉴定没有必要，三期鉴定亦并非必要的鉴定等理由，进而对张某的上述鉴定申请均不予支持，并无不当。况且，在鉴定机构不予受理鉴定申请（作退回处理）的情况下，根据举证责任分配规则，亦应由张某承担相应不利法律后果。
关于一审法院对被上诉人应当赔偿的相关项目和费用范围认定及具体赔偿项目的计算是否错误问题。张某主张，一审法院在确定相关被上诉人因对张某肛周脓肿的诊疗过错而应承担的赔偿项目及其费用范围时，仅限于张某在各被上诉人医院就医发生的相关项目及其费用，并未包括因被上诉人的医疗过错导致张某需在其他医院或多个医院进行后续诊疗而产生的相关赔偿项目及其费用。故一审法院对被上诉人应赔偿的相关项目和费用范围认定及具体赔偿项目费用的计算方法错误。本院认为，根据侵权法中的过错责任原则，侵权行为人承担民事赔偿责任的前提是基于其有无过错及过错大小。本案情形亦同。故一审法院认为海门中医院、岳阳医院、海门人民医院的赔偿责任仅限于张某肛周脓肿治疗期间的损失（海门人民医院仅限于第二次发生的治疗），并无不当。张某主张应由对其治疗过程中存在过错的医院赔偿其在其他医院或多个医院进行后续诊疗而产生的相关费用的理由，没有法律依据，本院不予支持。
关于一审法院对医疗费总金额统计方法是否错误问题。张某主张，一审法院在计算应赔偿的相关医疗费总金额时，扣除医保部分的金额，无法律依据。本院认为，在张某就部分医疗费用享受医保待遇即享受权利后，再行要求具有医疗过错的相关医院承担赔偿义务即再次行使该权利，没有法律和法理依据。一审法院在扣除该部分医保金额后，根据过错责任原则，判决具有医疗过错的相关医院根据过错大小承担赔偿责任，符合法律规定。
关于一审判决对鉴定费和诉讼费的分担比例是否合理公正问题。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款规定，部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。故一审法院据此决定鉴定费和诉讼费的分担比例，符合上述规定。张某主张上述部分费用理应主要由有过错的被上诉人承担，而一审法院判决鉴定费和诉讼费的大部分由张某承担，显属不合理、不公正的理由，不能成立，本院不予支持。
综上所述，张某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7665元，由上诉人张某负担。
本判决为终审判决。
审判长顾晓威
审判员王建勋
审判员谭松平
书记员邹倩云
2021-05-19
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