汝州市人民法院
民事一审判决书
案由：人身保险合同纠纷
（2021）豫0482民初2974号
原告：贾某某，女，1982年6月18日生，汉族，住汝州市。
委托诉讼代理人：芦某某，河南龙云律师事务所律师。
被告：某某平顶山中心支公司，住所地：河南省。
负责人：陈某某，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：郑某某，河南物华律师事务所律师。
经审理查明：2019年9月7日，原告贾某某之夫胡聚国和中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司签订了合同号为41001196002888的人身保险合同，被保险人为原告贾某某，原告投保了附加安心住院费用医疗保险（B款）和乐享百万医疗保险（H2018），保险期间均为2019年9月8日零时起至2020年9月7日二十四时止。保险合同的主要条款为，附加安心住院费用医疗保险（B款）住院费用保险金额10000元,赔付比例85%，床位费平均每日限额20元。2.4保险责任……被保险人遭受意外伤害……在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费，床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。
同时，原告投保了乐享百万医疗保险（H2018版），保险合同的基本保险金额100万元，合同条款2.4保险责任一般医疗保险金规定，若被保险人遭受意外伤害……在我们指定医疗机构普通病房(不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、ⅥP病房、干部病房，下同)接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：(1)住院医疗费用；……保险金计算方法规定，各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金(1)对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：……申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和一约定的免赔额）x60%。免赔额规定，本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。
另查明，原告贾某某之夫胡聚国分别于2020年9月16日和2020年11月2日向中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司交纳保险费541元和4456.35元。对上述各保险进行了续保。原告贾某某于2021年1月10日被郑州仁济医院诊断为右手拇示中指挤压伤并血管神经肌腱甲床损伤等并住院治疗65天，花去医疗费61466.7元。
庭审中，被告太平洋平顶山支公司辩称，被告自愿承担中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司的权利和义务。
本院认为，合同应当诚信履行。本案中，原、被告双方之间成立合法有效的保险合同关系，被告应当对其承保期间发生的保险事故承担相应的保险责任。原告已依约续交了保险费，被告应在保险事故发生后承担保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，被告无证据证明就案涉比例赔付等免责条款向原告作出明确说明，故该条款不产生效力。同时《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。故人身保险原则上并不适用损害填补原则，人身保险的被保险人从第三人处获得赔偿后，仍可基于保险合同关系向保险人主张权利。综上，被告应向原告支付保险金61466.7元［附加安心住院费用医疗保险（B款）住院费用保险金10000元＋乐享百万医疗保险（H2018）一般医疗保险金51466.7元］。被告的辩称意见，理由及证据不足，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
限被告某某平顶山中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告贾某某保险金61466.7元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1236元，由被告某某平顶山中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
审判员刘兵伟
书记员王晓东
2021-05-26
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