北京市第三中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）京03民终2607号
上诉人(原审被告)：北京怀柔医院，住所地北京市怀柔区永泰北街9号院。
法定代表人：孙倩美，院长。
委托诉讼代理人：陈威，男，1988年5月13日生，汉族，北京怀柔医院医务科科员，住北京市怀柔区。
委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：闫某1，女，2017年9月28日生，汉族，住北京市怀柔区。
法定代理人：闫某2（闫某1之父），男，1981年5月11日生，汉族，北京佰达康医疗科技有限公司职员。
法定代理人：蒋某（闫某1之母），女，1981年10月4日生，汉族。
委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。
第一，一审法院没有考虑鉴定结论本身存在结论明显依据不足及认定错误的情况，径行按照司法过错鉴定结论确定怀柔医院承担40%的赔偿责任比例，属事实认定错误，责任划分过重。首先，鉴定分析意见关于医院过错的认定明显依据不足或明显认定错误，与其说明函自相矛盾。例如，鉴定意见书认定的医方过错包括未能在产前对患者的帆状胎盘进行提示，但却在说明函中明确帆状胎盘非产前超声常规检查内容，两个结论相互矛盾；另外，对于新生儿Apgar评分这一认定不准确，鉴定人仅依据主观猜测以及儿科病历中现病史“患儿生后即刻出现呻吟伴吐沫，口鼻周青紫，四肢末梢青紫”仅此一处的病历书写瑕疵，便推翻产科以及儿科会诊医生对患儿的第一手病历记录，无视后续的全部儿科病历关于新生儿出生后的症状描述，该认定明显依据不足，且多数鉴定意见为推测得出。其次，截止评残时患儿仅2岁6个月，尚处于脑部及神经的发育期，机体各项功能均为发育完全，且鉴定意见书中也提及患儿喉软骨软化须待发育成熟后行手术治疗，后续仍须进行吞咽功能训练，一审庭审中患儿家长也表示其听力也在相关机构进行课程训练，故该鉴定机构无法判定患儿已达到评定伤残的条件。且患儿患有先天疾病喉软骨软化，该疾病直接影响吞咽功能，故患儿的吞咽功能障碍属于多因一果，即先天疾病加上可能存在的医疗过错行为。鉴定意见在最终的参与度分析中遗漏了该重要事实。怀柔医院认为患儿还没达到评残的条件。再次，患儿年幼，即便是正常婴幼儿同样需要补充营养及家人看护，鉴定意见中也未能明确营养期及护理期的评定依据具体指哪一条款规定。综上所述，怀柔医院认为鉴定意见书不足以作为法院判决的依据，曾申请对本案进行重新鉴定，并就该主张提交多份诊疗规范、专家共识及文献加以佐证，但一审法院坚持认为医方的证据不足以启动重新鉴定，属于程序瑕疵。
第二，一审判决费用不合理。首先，患儿自身疾病喉软骨软化可导致吞咽功能障碍，在患者主张的医疗费用中包含此项治疗费用，一审法院对此未予区分直接判决存在错误；其次，患儿年幼本身需要看护，即便医疗过错行为增加了护理成本，也应就增加部分进行赔偿，但闫某1提交的护工协议中未包含超出一般儿童看护以外，或与本案有关的护理项目，故护理费酌定金额过高，与客观实际不符；再次，患儿本身即需要营养补充，且其自身疾病更是需要增加营养补给，如钙剂补充等；最后，按照相关法律规定，交通费赔偿的范围仅为受害人及其必要的陪护人员为就医所产生的费用：住宿费赔偿的前提是确有必要外地就诊时，因客观原因无法住院时，受害人及其陪护人员所发生的住宿费用。闫某1主张了多人多次的交通费用，且主张了住院期间发生的住宿费用，一审法院据此判定的赔偿金额明显过高，缺乏事实及法律依据。
闫某1辩称，不同意怀柔医院的上诉请求和理由。第一，鉴定意见书第18页第9项说明了病历中没有反应患儿转儿科是否有医生陪同。院内危重病人转科需要有医护人员陪同，尤其对闫某1存在缺氧的情况，需要携氧陪护转科，怀柔医院至少应当承担50%的责任。一审中闫某1申请了证人出庭证明当时的情况，一审法院最终还是在鉴定意见的范围内确定了责任比例。关于帆状胎盘的问题，鉴定结论并不矛盾。帆状胎盘必然会增加患儿缺氧的风险和后果，且其不是短时间内能够形成的，如果怀柔医院仔细检查应当可以发现，因此是怀柔医院的过错，该过错与损害后果存在因果关系，怀柔医院不能以不是常规检查项目作为法定免责条款。关于怀柔医院所说病历记载瑕疵的问题，这个情况与家属第一眼见到闫某1的情况相符，否则不会转去儿科急救，因此不存在瑕疵记载。第二，闫某1的吞咽困难是缺氧导致的，这是直接诱因。经询问北京儿童医院NICU的医生，其明确告知患儿不吞咽和喉软骨软化没有关系，闫某1的情况属于根本没有吞咽的条件反射，也没有其他意识。鉴定机构评定伤残是依据吞咽困难，并未评定喉软骨软化为伤残，怀柔医院故意混淆概念。经过多家机构多次基因检测，闫某1没有任何先天性基因突变，目前的损害后果完全是医院的过错造成。关于听力部分，因为缺氧导致的听神经受损不可逆，医生给出的建议是佩戴助听器，闫某1已经被残联评定为听力及智力双重残疾，并由残联提供助听器，目前的状态是佩戴助听器。第三，正常的婴幼儿的确需要营养和看护，但是看护和营养的程度不同，按照现在的生活水平，通常不会因为缺乏营养而导致发育迟缓。目前医生仍然建议服用“特殊奶粉”、多种维生素进行日常补充。闫某1因为缺氧导致的后遗症，无法正常吞咽，吃饭非常困难，身高、体重、言语、运动、认知等项目都极大落后于正常数值，现在还无法正常行走，全天两人看护还是经常摔倒，家属为此付出很多精力。第四，关于各项费用的计算，闫某1主张的都是实际发生的费用，有些费用没有保留发票，事实上花费比法院认定的更多。第五，关于缺氧缺血性脑病，闫某1后期在佛山市第一人民医院、郑州大学附属第一医院就诊的病历中都有明确的诊断。
闫某1向一审法院起诉请求：1．依法判决怀柔医院赔偿闫某1各项损失共计1064497．07元（包括在医院就诊的医疗费250844．08元、药品费5658．12元、护理费166840元、误工费344709．52元、交通费57732．94元、住宿费19604元、住院伙食补助费16100元、营养费73000元、残疾赔偿金960037元、残疾辅助器具费34082．98元、快递费301．5元、餐费84元，共计1928994．14元，按照50%的责任比例计算为964497．07元，加上精神损害抚慰金100000元，合计1064497．07元）；2．鉴定费23450元由怀柔医院承担。
一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京中正司法鉴定所作出鉴定：医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项与被鉴定人闫某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。怀柔医院虽对上述鉴定意见有异议，但未提交有效证据推翻，且重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，不应予以准许。故一审法院采信上述鉴定意见，根据鉴定机构的具体分析意见及双方当事人的陈述，确定怀柔医院医疗过错责任比例为40%，怀柔医院应当根据该责任比例赔偿闫某1的各项合理损失。
本院二审期间，闫某1提交证据：1．北京大学第一医院的病历，用以证明闫某1没有染色体病。2．闫某1的残疾证和残疾网站的登记信息截图，证明闫某1存在听力二级残疾和智力二级残疾。对于闫某1提交的证据，怀柔医院的质证意见如下：1．对于病历的真实性认可，证明目的不予认可，原来有染色体病的处方也是北京大学第一医院出具的，二者相互矛盾，无法判断。2．对残疾证的真实性认可，网站截图的真实性需要核实，但该份证据与本案不具有关联性。
二审中，闫某1向本院提交申请，请求北京中正司法鉴定所对闫某1的损害后果予以明确。北京中正司法鉴定所于2021年3月3日出具《关于对闫某1鉴定案件的说明》（中正司法鉴定所[2021]鉴字38号），就损害后果的问题答复如下：在鉴定意见书中已经明确了医方存在的医疗过错行为，并阐述了医疗过错会加重新生儿缺氧的情况，因此，由于胎儿宫内缺氧、新生儿窒息造成的一系列并发症及治疗等均属于损害后果，包括患儿遗留语言障碍、智能障碍、吞咽困难、视力障碍、听力障碍及在治疗新生儿脑病、新生儿肺炎等疾病过程中产生的经济支出、由此对家人造成的精神损害等。对此，怀柔医院的质证意见为：认可该说明的真实性，但答复内容与事实不符，现有鉴定结论中没有提到胎儿存在宫内缺氧、新生儿窒息等，所以该说明缺乏事实基础，不足以作为法院认定事实的依据。闫某1的质证意见为：认可该说明的真实性和合法性，闫某1存在缺氧情况，院方对此没有予以重视，后期也没有及时进行处理，耽误了治疗时间。
对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。本案中，经北京中正司法鉴定所鉴定，怀柔医院在诊疗过程中存在过错行为，其过错行为与闫某1的损害后果之间存在一定因果关系，建议院方占次要原因。关于责任比例的划分，怀柔医院主张鉴定意见对于医院过错的认定明显依据不足或明显认定错误，一审法院据此确认其承担40%的赔偿责任过重，但其未提供充分证据对鉴定意见予以推翻。一审法院根据鉴定机构的具体分析意见及双方当事人的陈述，确定怀柔医院承担40%的责任并无不当。关于赔偿的各项费用，怀柔医院主张医疗费不应包含闫某1自身疾病喉软骨软化可能导致的吞咽功能障碍的治疗费用，护理费、营养费、交通费酌定的金额过高，住宿费认定的金额过高。二审中，北京中正司法鉴定所就闫某1的损害后果出具说明：由于胎儿宫内缺氧、新生儿窒息造成的一系列并发症及治疗等均属于损害后果，包括患儿遗留的吞咽困难。现怀柔医院未提供充分证据证明吞咽困难系由喉软骨软化导致，故医疗费应包含吞咽功能障碍的治疗费用。一审法院根据闫某1提供的证据并结合鉴定意见及闫某1实际情况，核算的医疗费、药品费、护理费、营养费、交通费及住宿费数额无明显不当，本院予以维持。
综上所述，北京怀柔医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14380元，由北京怀柔医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长陈晓东
审判员孙京
审判员于洪群
法官助理雷悦
2021-04-23
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