申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
被申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
此致
__________ 人民法院
申请人：__________ 名称 ________年________月_______日
附：有关证据及材料。
(采集于互联网，请根据实际情况参考使用。)
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