建昌县人民法院
民事一审判决书
案由：人身保险合同纠纷
（2021）辽1422民初272号
原告：张某东。
委托诉讼代理人李某，系辽宁某律师事务所律师。
被告：中国某保险股份有限公司葫芦岛分公司。
负责人：张某升，系该公司经理。
委托诉讼代理人李某明，系辽某律师事务所律师。
本院经审理认定事实如下：投保人赵淑艳在2019年9月9日为其家庭成员张某东、张世佳，张世赢投保有国受全家福意外伤害保险2013版，保险期间为2019年9月9日至2020年9月8日，身故伤残保险责任限额为20万，意外住院医疗责任限额1.5万，每人为3750元。重大疾病保险赔付责任限额为2万，针对意外身故保险责任限额20万，四个人每人是5万元。重大疾病每人50000元。特别约定事项中对于意外医疗保险赔付约定，因意外事故在二级以上（含二级）公立医院住院治疗，对符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，在扣除100元免赔后，有医保的按80%赔付，无医保70%赔付。2020年8月份，原告意外摔伤，其医药费支出27691.32元，经农合报销后，原告个人承担8674.28元。原告向被告申请理赔过程中，被告向原告送达不予受理通知书，认为本次理赔被告依照葫芦岛市当地基本医疗保险标准核定自费（乙类自付+丙类自费）金额为10159.49元，经核算已无可报销余额（27691.32-12773.87-4682.21-1560.96-8674.28-100）*80%=0元。原告于是诉至本院，在诉讼中申请对其身体伤残等级进行鉴定，经葫芦岛市中级人民法院委托中国医科大学司法鉴定中心鉴定，原告张某东左下肢损伤不构成伤残等级。
上述事实，有保险单，司法鉴定意见书以及当事人当庭陈述载卷为凭。
本院认为，原被告双方签订保险合同，应当具有保险利益。按照被告当庭抗辩，原告不存在任何保险利益，显然不符合当事人签订合同时的真实意思表示。双方签订合同的合同内容中关于意外医疗保险赔付的特别约定，按照文义解释的原则，应当解释为对于符合辽宁医保或新农合支出范围的医疗费用，扣除100元后，按照80%的标准在保险限额内予以赔付。本案原告的医疗费用支出中，总额27691.32元去掉被告方认为原告支出的乙类自付加丙类自费10159.49元系符合医保、农合支付范围内的医疗费用。在扣除100元后，按照80%的标准计算，已经超过保险责任限额。被告应当在保险合同约定的意外住院医疗责任保险限额内予以赔付。由于原告身体并未构成伤残，对于意外伤残责任赔偿的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，判决如下：
一、被告中国某保险股份有限公司葫芦岛分公司于本判决生效后十日内在意外住院医疗责任限额内赔付原告住院医疗费3750元（15000元/4人）。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行上述给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取25元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。
审判员程伟利
书记员王妍
2021-04-25
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