辽宁省营口市中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）辽08民终430号
上诉人（原审原告）：赵某，男，2018年11月28日出生，汉族，住盖州市。
法定代理人：辛丽媛，女，1986年12月6日出生，住盖州市。上诉人母亲。
委托诉讼代理人：于元正，辽宁保兴律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司，住所地：盖州市盖州路46号。
负责人：姚振鑫，该公司经理。
委托诉讼代理人：林阳，辽宁昌赢律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：盖州市妇幼保健院，住所地：盖州市红旗大街。
法定代表人：卫国利，该院院长。
委托诉讼代理人：刘雅丽，盖州市卫士法律服务所法律工作者。
一审法院认定事实：2018年11月27日10时，辛丽媛入住盖州市妇幼保健院，2018年11月28日9：05分辛丽媛实施剖宫产术，子宫下段横切口，于2018年11月28日9:32分产下一赵某正，于2018年12月1日出院，实际住院4天（一级护理3天），出院经诊断为：1.孕1剖1妊娠41周以LOA娩出一男婴。2.羊水过少。3.脐带绕颈两周，花费医疗费3543.96元；2018年12月27日赵某正入住中国医科大学附属盛京医院住院治疗11天（特级护理），经诊断为：非创伤性颅内出血、低钠血症、重度贫血、心肌损害；2019年12月28赵某正再次入住中国医科大学附属盛京医院住院治疗9天（一级护理），经诊断为：1.中枢神经系统感染，可能性大；2.癫痫不除外；3.急性支气××炎；风险评估：好转。上级医师意见：患者现生命体征平稳，状态可，经上级医生刘雪雁同意，今日可以出院，两次住院合计花费医疗费34369.5元，其中2018年12月27日在中国医科大学附属盛京医院花费住院费24944.44元，营口市医疗保障事务中心盖州分中心报销15886.19元，未报销9058.25元；2019年1月7赵某正入住沈阳市儿童医院住院治疗71天（一级护理36天），经诊断为：1.脑出血恢复期，2.肝功能异常，3.轮状病毒性肠炎；2019年4月14赵某正再次入住沈阳市儿童医院住院治疗4天，经诊断为：脑出血恢复期，两次住院合计花费医疗费50162.39元，其中2019年1月7日在沈阳市儿童医院花费住院费48651.8元，营口市医疗保障事务中心盖州分中心报销34925.95元，未报销13725.85元；2019年5月24日赵某正入住盖州博海医院住院治疗22天，经诊断为：脑出血恢复期；2019年7月8赵某正第二次入住盖州博海医院住院治疗17天，经诊断为：1.非创伤性颅内出血恢复期，2.左侧大脑半球脑萎缩，3.上矢状窦末端及左侧横突血栓再通，4.左侧横突局限性重度狭窄；2019年9月16赵某正第三次入住盖州博海医院住院治疗18天，经诊断为：1.非创伤性颅内出血恢复期，2.左侧大脑半球脑萎缩，3.上矢状窦末段及左侧横窦血栓再通，4.左侧横窦局限性重度狭窄,5.上呼吸道感染，三次住院合计花费医疗费16649.36元；2019年12月19日赵某入住营口市中心医院住院治疗4天，经诊断为：1.抽搐原因待查：热性惊厥？继发性癫痫？2、急性上呼吸道感染，3、心肌损害，花费医疗费1715.23元；2019年12月24日、2019年12月26日及2019年12月30日赵某在盖州市中心医院花费门诊检查费1177.25元。合计花费医疗费107617.69元，已报销医疗费56393.33元，未报销医疗费51224.36元。赵某支付救护车费3100元。2019年5月15日赵某在中国医科大学附属盛京医院实业有限公司大药房购买赖氨肌梅醇维B12、右旋糖酐铁口服液花费170.8元；2019年5月27日赵某在网上购买DHA鱼油花费190.4元；2019年4月22日至2019年5月29日期间赵某在盖州市博爱门诊部花费康复费用240元；2019年4月4日在德利母婴护理会馆花费游泳费用5000元。赵某在沈阳治疗期间，其母亲辛丽媛租房花费6000元。盖州市妇幼保健院2018年1月25日在中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司投保了医疗责任保险，保险期限自2018年2月2日零时至2019年2月1日二十四时止，医疗责任保险金额100万元，每人责任限额20万元，法律费用累计责任限额10万元，法律费用每次事故责任限额10万元，精神损害每人责任限额6万元。2020年9月29日中国人民财产保险股份有限公司营口市分公司出具了医疗责任险法律费用审批表，法律费用累计责任限额10万元。赵某诉至本院后申请对盖州市妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错及盖州市妇幼保健院的过错与赵某的伤害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，经营口市中级人民法院委托到北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年8月31日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第1052号司法鉴定意见书鉴定意见为：依据现有材料，盖州市妇幼保健院的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错与被鉴定人赵某自发性脑出血的发生及脑软化灶形成、脑萎缩的损耗后果存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等～主要因果关系原因力程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿责任程度。
中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销（2019)辽0881民初3415号判决书，改判上诉人不承担医疗费3425.73元、游泳费3000元、租房费3600元、鱼油花费114.2元，外购药102.48元、营养费4830元、康复费144元，合计11790.68元。2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审认为被上诉人在盖州市博海医院花费医疗费16649.36元错误。被上诉人提供了三张5308.8元、6541.76元、4789元医疗费发票的第五联，发票上已加盖了报销印章，且注明该联发票不做为报销凭证，说明发票报销联已经报销。且报销明细上写明了上述三张票据个人支付分别为1895.1元、2199.15元、1615.31元，其余均已报销，因此对于该笔医疗费上诉人应支付的是3425.73元。2、被上诉人在2019年12月28日治疗急性支气××炎，与被告医院的诊疗并无关系，该部分治疗费用应予以剔除，因被上诉人未举证药费清单，因此具体数额暂时无法判断。待被上诉人举证后依法核实。3、一审认定游泳费5000元是错误的。游泳费是正常的生活费用，与医疗事故没关联性，不是赔偿范围。被上诉人没有提供正规发票真实性也不能确认，且经查所谓“德利母婴护理会馆”并不真实存在，也未经工商登记，因此该费用不应支付。4、一审认定康复费240元错误。被上诉人提供付货凭证不是正规发票，且根本没有注明付款人，商品名称填写的为“手法”、“药费”但根本没有药品名称，内容空白、因此真实性、关联性均不能确认。5、一审认定房屋租赁费6000元证据不足。被上诉人没有提供房产证，该房屋是否真实存在不能确认。所谓房主没有到庭，真实性不能确认。6、鱼油费用、外购药、营养费证据均不充分不应赔偿。鱼油是营养费共费用应计入营养费中。被上诉人没有提供其他购买营养品的证据，因此营养费不同意赔偿。
正辩称，保险公司上诉的第一个事实是关于报销费用问题，一审法院是根据查明的事实来判决的。所以我们认为是正确的，没有任何问题。第二项应该是一审法院把报销的费用扣除了，但是法院在判决书里并没有明确表述。当时给我们判决赔偿的数额来看，他也没有完全按照票据给我们计算赔偿数额。所以我们认为一审判决没有问题。那边走医保报销了。对在剩下的一审法院在这里头没有明确列明，我们也不知道他是怎么算的，但是我们认为一审法院不会向上诉人那么讲的，保险公司这么讲就全都报销了，全都给计算了。关于第二项，上诉人是治疗支气管急××炎这样的情况。上诉人认为这是上诉人的体质受到了伤害，体质已经很热而引发的这个病态，所以二者之间是有因果关系的。我们认为这也是正确的。游泳费用是康复治疗的费用，它是治疗康复费用，并不是一般人理解的健身费用，不是体育娱乐健身那个概念。所以保险公司一方对这个理解错误。第四项，康复费240元。这个说不是发票，那么我们认为人民法院审理案件适用的证据规则就是能够证明事实存在即可，证据就可以采信。不能并不适用财会制度。我们不是财会报销，所以在这里不能适用财会制度，用财会制度来否定上诉人合理诉求，这个不成立。关于第五项房租费用跟第四项是一个道理就不多说了。房租费用是在2016年初，孩子在营口市，在沈阳市住院期间产生的。我们家是营口盖州的，在沈阳市陪孩子住院数月。在这段期间我是母乳，那个时候我刚出月子。在沈阳市儿童医院住院的条件不允许我去陪护去给孩子哺乳，包括我们孩子的营养膳食都没办法去制作。所以我们有需求租个房子去陪护孩子。第六项费外购药物，这些都是康复所必需的是合理费用。保险公司的主张不成立。
盖州市妇幼保健院辩称，同意中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司上诉意见。
正向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告医疗费等各项费用共计306052.49元；2.本案诉讼费由被告承担。
二审中，赵某提供新证据如下：证据一，盖州市西城办事处德力游泳生活会馆的营业执照。证明保险公司的异议不成立，他说游泳我没有正规营业执照我们是为了证明这一点，他的主张不成立。证据二，房证，证明保险公司提出来的异议不成立有房证那个事，有营业执照的。盖州市妇幼保健院质证如下：首先，证据应该提交证据原件的。第二点，该两份证据与本案没有关联性。上诉人所产生的游泳费用是否属于康复费用，应该需要由专业机构或医嘱来进行鉴定。原审判决已经支持了上诉人的护理费用，在外租房属于额外费用，不应该得到支持。中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司质证如下：上诉人赵某方提供的销售单上加盖的公章全称叫德利母婴护理会馆，而他提供的营业执照全称是在州市西城办事处德力游泳生活会馆，其经营范围是室内游泳、游泳、用品、零售。因此他提供的营业执照与其销售单据是不符合的。第二点，从营业执照也可以看出游泳生活会馆它不具有医疗的职能属性。因此即使费用实际发生也跟本案无关，是他正常的生活支出。关于房产证的真实性不能确定，且一审时房东也未到庭，因此不认可。
证据三，辛丽媛的英语专业八级的资质证书、学位证书、毕业证书、赵天生的户口本、毕业证书。证明赵天生、辛丽媛的学历水平、专业资质、户口能够支撑其工资收入，应按照天津市职业各行业企业员工的收入标准去执行。盖州市妇幼保健院质证如下：该组证据与本案没有关联性。这种证据无法证实证明上诉人的观点，不能证明原告父母的实际工资收入以及误工建议误工损失减少的证明。中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司质证如下：同意医院的意见并且护理费是护理人因为护理而实际减少的收入，不能因户籍或者学历推测其工地的高工资的高低。该组证据不足以证明护理人的实际工资，并且根据2011年辽宁省高法的指导意见护理费的标准统一按照居民服务业标准计算。
证据四，营口市残疾儿童康复救助项目资料及工作用表。证明妇幼保健院错误的诊疗，给孩子造成了严重的损伤。孩子现在是属于需要康复救助的一个状态。在康复中心治疗有正规的审批表说明孩子是有需要进行康复训练的。在康复训练的项目当中有很多项，其中有一项就是水疗。水疗是医学说法，俗称就是游泳。游泳实际上的操作行为和我们去送孩子去母婴会馆游泳馆去进行的形式是一模一样的，都是孩子套个游泳圈在池子里面自由活动。盖州市妇幼保健院质证如下：上诉人提交的这组证据只是残疾儿童申报材料，并不是鉴定机构和医嘱。中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司质证如下：水疗是治疗手段，游泳只是所有婴幼儿正常的生活，不能混为一谈。康复训练需在正规的机构进行。
证据五，营口市中心医院ct照片和报告单。这组证据是在2021年2月24日拍摄的，是最新的。这组证据能够证明我的孩子患有脑严重的脑损伤。左侧大脑受到了严重的创伤，我们可以通过照片明确的看出来直观的看出来左右差异。能够证明孩子是属于一个损伤的状态，他的当前收到了恶劣的影响，也是符合康复训练的依据。中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司质证如下：不能证明其证明观点。盖州市妇幼保健院质证如下：同意人保的质证意见。
本院二审中查明，上诉人在盖州博海医药就诊期间报销费用10939.8元，个人支付为分别为1895.1元、2199.15元、1615.31元，共5709.56元。上诉人赵某合计花费医疗费107617.69元，故已报销医疗费应为67333.13元（56393.33+10939.8元），未报销医疗费为40284.56元。本院查明的其他事实与一审法院查明的一致。
本院认为，一、关于被上诉人盖州市妇幼保健院对上诉人赵某的各项损失应承担过错责任的比例问题。虽然本起医疗损害责任纠纷经北京法源司法科学证据鉴定中心已鉴定，医疗过错因果关系建议为同等～主要因果关系原因力程度范围，但该鉴定结论仅是法院确认盖州市妇幼保健院承担多少责任的参考依据，而不是唯一依据。侵权责任法第五十五条规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条款确定了患者的知情同意权。本条规定的是医务人员的告知义务。患者在接受治疗的过程中，有了解与其治疗相关的一切信息的权利，并有权据此作出其认为对自己最有利的选择和判断，即患者享有知情权。它体现了患者的人格权属性，是患者生命健康权在医疗领域的延伸。患者的知情权至少包括两方面的内容：自身情况；知情权和诊疗手段知情同意权。而医务人员的告知义务主要是对于患者知情权的保障手段。作为本案的具体情况，被上诉人盖州市妇幼保健院应当按照诊治规则向上诉人赵某的法定监护人告知是否同意注射维生素kl，以及注射后所能产生的后果。并由其本人作出是否注射维生素kl的意见，而不应由被上诉人盖州市妇幼保健院作出决定。医务人员未尽告知义务，就会导致患者在未能明白的了解自身病情和手术风险等的情况下被动的接受诊疗措施。此即侵犯了患者的知情权和决定权。医务人员未尽到应尽的义务，本身就具有主观可责难性，因此而造成患者损害的，自然构成侵权行为，医疗机构当然应当承担赔偿责任。一审法院判决被上诉人盖州市妇幼保健院承担60%的责任，仅是从北京法源司法科学证据鉴定中心对于盖州市妇幼保健院的责任认定系从医学角度出发，将医学层面上的责任简单等同于法律层面上的责任，没有从法律的角度研究双方当事人所处的地位，并因此确定所负有的注意义务，仅从医学的角度来认定盖州市妇幼保健院所承担60%的民事责任是有失偏颇的。根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见所确认的被上诉人盖州市妇幼保健院的医疗过错程度，在考虑到上诉人赵某目前身体的现实情况，以及因医疗过错给其今后的生活及家庭各方面带来的诸多不便和损害结果，为了使上诉人赵某得到更好的治疗尽可能早日康复，本院酌定变更被上诉人盖州市妇幼保健院对上诉人赵某承担80%的医疗损害赔偿责任。因其在中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司投保了医疗责任保险，所以对于赵某的经济损失首先由保险公司在保险限额内承担赔偿责任，不足部分由盖州市妇幼保健院承担赔偿责任。
二、关于上诉人赵某上诉称“上诉人认为，其提供的上述三人的工作证明和工资表，足以证明其作为护理人员的误工收入情况。”上诉人赵某方提供的赵殿库、赵天生、辛丽媛的工作证明，该工资水平已经超过个人所得税起征点，赵某方并未提交相应完税证明，且被上诉人对公司证明的真实性也提出异议。因此，原审判决上诉人提供的赵殿库、赵天生、辛丽媛的工作证明，因其未提供劳动合同和缴纳税费凭证，而不予采信，并无不当。
三、关于上诉人赵某提出一审判决由被上诉人承担60%的损害赔偿责任，但案件受理费被上诉人只承担了23%，而上诉人却承担了77%一节。本院认为应按诉讼请求和过错比例予以分割调整。
四、关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司提出一审认为被上诉人赵某在盖州市博海医院花费医疗费16649.36元错误。经核实，该笔费用对应的三张发票的报销明细上载明个人支付分别为1895.1元、2199.15元、1615.31元，其余均已报销，因此对于该笔医疗费上诉人应支付的是4567.65元，本院予以调整。
五、关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司提出不承担游泳费3000元、租房费3600元、鱼油花费114.2元，外购药102.48元、营养费4830元、康复费144元部分。本案中赵某的脑损伤是确实发生的，结合庭审上诉人赵某提供的证据情况，游泳费、康复费、鱼油花费、外购药花费确已实际发生，根据治疗和康复的需要，该部分花费系合理的支出，一审予以支持并无不当。同时，给予适当的营养支持，能显著地改善赵某的营养状况，促进赵某尽快康复。因此一审支持营养费亦无不当。经本院审查一审认定上诉人赵某的监护人租住房屋监护赵某，所产生的房租，并没有故意扩大经济损失，符合法律规定，本院予以支持。
六、关于上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司提出被上诉人赵某在2019年12月28日治疗急性支气管××，与医院的诊疗并无关系，该部分治疗费用应予以剔除。上诉人未提供证据证明医院治疗超出治疗范围和治疗的必要性和不合理性，故上诉人的上诉意见无事实依据，本院不予采信。
综上所述，上诉人赵某的上诉请求部分成立。本院予以支持，上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司的上诉请求部分成立。本院予以支持。本案经本院民事专业委员会讨论通过。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、变更营口市盖州市人民法院（2019）辽0881民初3415号民事判决第一项为上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付被上诉人赵某经济损失74242.59元；
二、维持营口市盖州市人民法院（2019）辽0881民初3415号民事判决第二项。
一审案件受理费5890元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司负担1657元，由上诉人赵某负担4233元。上诉人赵某交纳的二审案件受理费1718元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司负担1374元，上诉人赵某负担344元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司交纳的二审案件受理费95元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司盖州支公司负担70元，由上诉人赵某负担25元。
本判决为终审判决。
审判长赵洪骥
审判员秦振敏
审判员关春秋
法官助理杨琳
书记员孙玲
2021-04-28
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