延津县人民法院
民事一审判决书
案由：人身保险合同纠纷
（2021）豫0726民初256号
原告:李某某，女，汉族，1972年10月22日出生，住河南省延津县。
委托诉讼代理人:宋士喜，男，汉族，1971年8月9日出生，系原告丈夫。
委托诉讼代理人:陈挚，河南春秋律师事务所律师。
被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地:新乡市人民东路**城管大厦综合楼。
负责人:陈磊。
委托诉讼代理人:申冲，男，汉族，1992年1月7日出生，系该公司员工。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交住院收费票据2张，证明两次住院的花费。被告对真实性无异议，但称原告未履行提前告知义务，故被告不应对该花费进行赔付。本院对该证据真实性予以认定。2.被告提交人身保险合同1份及保险合同回执1份，证明原告在投保时明确保险合同内容，并签字确认，但对其肿瘤情况未如实告知。3.被告提交美年大健康体检结果3份，证明原告在2017年至2019年三次体检中均显示有子宫肌瘤，但其未告知，故被告不予理赔且有权解除合同。原告对证据2、3称对投保单记载内容有异议，投保时被告未就相关事项进行询问，对免赔责任条款被告没有明确说明，且未询问原告是否有子宫肌瘤；对证据3真实性予以认可，××，且原告的子宫肌瘤已逐渐缩小，2020年度体检时已消失，××变，亦没有增加保险人承保的风险，因此不符合合同约定的拒赔或解除的条件。原告对证据2、3的真实性未提出异议，本院对证据2、3的真实性予以认定。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年12月31日原告李某某以其为投保人及被保险人向被告太平洋保险公司投保“乐享百万医疗保险（H2019）”保险，保险期间自2019年12月31日零时起至2020年12月30日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。缴费方式为一次性，合同生效日为2019年12月31日，保险费为998元，保险金额为基本保险金额1000000元，每日住院补贴金额为500元。该保险条款中第2条“我们提供的保障”中第2.1基本保险金额及每日住院补贴金额约定：本合同的基本保险金额为人民币100万元。本合同的每日住院补贴金额为人民币500元。该保险单(保单特约)中注明“乐享百万医疗保险（H2019）在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响”，第2.4.1.4重症监护金额保险金条款约定“若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害意外的原因发生疾病，在我们指定医疗机构入驻重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金”。原告称其于2020年10月2日做健康体检时被检查出患有左肾肿瘤，随后在新乡医学院第一附属医院住院治疗，住院13天，花费医疗费39443.22元，个人支付26586.67元(该次住院治疗费用保险公司已赔付)。后其于2020年11月12日至2020年11月16日在新乡医学院第一附属医院住院治疗，病例中主要诊断载明“术后免疫治疗”，附属诊断载明“肾恶性肿瘤”，该次共4天，花费2704.72元，扣除医保统筹支付1234.12元后个人支付金额为1470.60元；2020年12月11日至2020年12月15日原告再次入住新乡医学院第一附属医院住院治疗，共计4天，花费2267.56元，扣除医保统筹支付866.72元后个人支付金额为1400.84元。被告于2020年12月3日向原告出具理赔决定通知书1份，通知内容主要为解除案涉保险合同，不退换保险费，处理依据为：客户未如实告知。后对第二次及第三次住院治疗费用不予理赔，并拒绝赔付住院补贴，为此原告诉至本院。
本院认为，原告李某某与被告太平洋公司签订《乐享百万医疗保险（H2019）》，该合同系原被告双方当事人真实意思表示，合法有效，原被告应按照合同约定全面履行各自的义务。原告交付保险金后，该保险合同生效，被告应履行其保险义务。原告于2020年10月2日被诊断为肾恶性肿瘤，符合该保险合同条款中第8条重大疾病中恶性肿瘤的范围，原告第二次及第三次住院治疗自费花费医疗费共计2871.44元，被告应予赔付。被告提交体检报告辩称原告在投保前即2017年至2019年的三次体检中均诊断出有子宫肌瘤，但原告对该情况未如实告知，故被告不应理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告所称的如实告知事项系《个人人身保险投保单》的第四部分约定的内容，该内容字体较小不足以引起投保人的注意，且该保险条款第6.1条约定的“明确说明与如实告知”内容中载明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”，对于原告患子宫肌瘤的情况，被告未提交证据证明其向原告进行了询问及明确显示患子宫肌瘤属合同约定的如实告知事项，亦无证据证明其对原告的如实告知义务以书面或口头形式向投保人即原告作出了明确说明，故该条款对原告不产生效力，且原告后就医疾病与所患子宫肌瘤明显不同，并未加重被告的保险责任，故被告的该项抗辩意见本院不予采信。关于原告要求的每日住院补贴金额11500元，原告首次住院12天，第二次与第三次分别住院4天，共计住院20天，按照保险合同约定的每日住院补贴500元计算，被告应赔付10000元。被告称住院补贴金额为重症监护津贴，即仅在被保险人入住重症监护病房接受治疗的，才予以赔付。对此，本院认为，首先，原被告签订的保险单中保险金额载明的内容为“每日住院补贴金额500元/日”，其保险条款中第2.1条约定的基本保险金额及每日住院补贴金额载明“本合同的基本保险金额为人民币100万元。本合同的每日住院补贴金额为人民币500元”，并未载明该补贴金额为重症监护补贴金额；其次，被告所称的重症监护津贴保险金为该条款第2.4.1.4条的约定，该约定系格式条款，且字体较小不足以引起投保人的注意，被告亦未提交证据证明其对原告进行了明确说明，再者，虽然上述条款约定了重症监护津贴保险金赔付内容，但并没有明确说明不属重症监护即不赔付住院补贴，在该合同释义部分，也没有对“每日住院补贴金额”作明确说明，故该格式条款应作对被告不利的解释，被告的该项抗辩意见，本院亦不予采信。关于原告要求续保的诉讼请求，案涉保单的保单特约中第三条约定：乐享百万医疗保险（H2019）在售前提下，续保不受被保险人上一年保险期间该险种理赔情况影响。2020年12月3日，被告太平洋公司向原告发出理赔决定通知书，解除了案涉保险合同，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（二）》第二十四条规定:当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵消虽有异议，但在约定的期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵消通知到达三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。根据上述规定，原告于2021年1月21日来院起诉，要求被告继续履行合同，本院不予支持。
综上，原告李某某的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效后十日内向原告李某某支付基本保险金2871.44元，每日住院补贴10000元，共计12871.44元；
二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取79元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。
本判决为终审判决。
审判员王文植
书记员张艳红
2021-03-22
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