浙江省温州市中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）浙03民终1056号
上诉人（原审原告）：陈某，女，1975年11月23日出生，汉族，住浙江省瑞安市。
上诉人（原审原告）：黄某，女，2011年9月7日出生，汉族，住浙江省瑞安市。
法定代理人：陈某，女，系黄某之母，住址同上。
共同委托诉讼代理人：郑郑，浙江南瑞律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第二医院，住所地温州市学院西路109号。
法定代表人：褚茂平，该医院书记。
委托诉讼代理人：章海燕，浙江六和（温州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柯展，浙江六和（温州）律师事务所律师。
一审法院认定事实如下：原告陈某于2010年12月怀孕，于2011年3月15日在被告温州附二医建立孕产妇围产期保健卡。3月15日自诉孕12Ｗ口周疱疹。5月4日超声提示：宫内单活胎，如孕21Ｗ，子宫肌瘤。6月29日超声提示：宫内单活胎，如孕27＋Ｗ，子宫肌瘤。2011年7月1日，原告陈某因“停经7月，Ｂ超发现胎儿偏小2天”入住被告温州附二医治疗，经检查初步诊断：Ｇ3Ｐ1孕30周＋2天ＬＳＡ待产，臀位，胎儿宫内发育受限。入院后予完善检查、检测胎儿、增强营养及补液支持等治疗。7月7日超声提示：宫儿发育迟缓情况好转，臀位已纠正，7月11日予出院。出院诊断：Ｇ3Ｐ1孕31周＋5天ＬＯＡ待产。出院疗效评定显示：治愈。7月27日超声提示：宫内单活胎，如孕34-Ｗ，胎儿脐动脉Ｓ／Ｄ偏高，母体子宫肌瘤。8月22日超声提示：宫内单活胎，如孕34＋Ｗ，胎儿脐动脉Ｓ／Ｄ偏高，母体子宫肌瘤。9月5日超声提示：宫内单活胎，如孕35Ｗ。9月6日原告因“停经9＋月，下腹痛4小时，阴道流液1＋小时”入住被告医院待产。初步诊断：Ｇ3Ｐ1孕39周＋6天ＬＯＡ，先兆临产，胎膜早破。9月7日9时22分分娩出一女婴（即原告黄某）。9月9日出院，出院诊断：Ｇ3Ｐ2孕40周ＬＯＡ顺产，胎膜早破，足月单胎活婴，足月小样儿，脐带绕颈壹周，新生儿轻度窒息。11月21日原告黄某在被告医院查单纯疱疹病毒1型ｌｇＧ阳性。2012年2月起，原告黄某因“运动发育迟缓”多次到该医院住院治疗。
原告要求被告赔偿未果，曾于2013年8月29日向一审起诉。在审理中，法院委托浙江省医学会对被告对原告陈某的产前检查诊疗行为是否存在过错，被告对陈某的产前检查诊疗行为和黄某的残疾出生是否存在因果关系，黄某的伤残等级程度进行鉴定。浙江省医学会于2014年9月22日作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1.温州附二医对陈某的产前检查诊疗行为不存在医疗过错；2.医方对陈某的产前检查诊疗行为和黄某的残疾出生之间不存在因果关系；3.本例黄某无医疗损害所致的伤残。原告支付鉴定费4800元。原告提出重新鉴定，经一审法院委托，华东政法大学司法鉴定中心于2015年9月17日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：温州附二医对被鉴定人陈某围生期的产前检查中告知不够充分，解释不够清楚，医院的过错责任酌情为5-10%。原告支付鉴定费12000元。
后经原告申请，一审法院委托绍兴文理学院司法鉴定中心对原告黄某的智能残疾等级及因智力障碍所需特别监护的护理依赖程度进行司法鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心于2019年2月25日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人精神医学评定为重度精神发育迟滞；2.被鉴定人后遗症已构成二级乙等医疗事故（三级伤残）3.被鉴定人为完全护理依赖。原告支付鉴定费3700元。原告于2019年4月25日撤回起诉。原告又于同年5月13日再次起诉。在审理中，经原告申请，法院委托浙江省科技咨询中心对被告温州附二医在陈某出院后是否对陈某2011年7月1日至2011年7月11日期间的住院电子病历（病历号：2528844、住院号：00451616）进行实质性改动进行鉴定。浙江省科技咨询中心于2020年2月28日作出浙科咨中心〔2019〕鉴字第28号《司法鉴定报告》，鉴定意见：温州附二医住院电子病历（病历号：2528844、住院号：00451616）有修改记录，从ＸＧＳＪ（修改时间）看，部分在陈某住院期间修改，部分在其出院后修改，如：将宫内胎儿发育迟缓改为宫内胎儿发育迟缓可能；治愈改为好转等。
一审另查明：原告陈某于2011年7月1日至2011年7月11日（住院10天）在被告温州附二医花费住院医疗费2183.46元。原告陈某于2011年9月6日至2011年9月9日（住院3天）在被告温州附二医花费住院医疗费2253.61元。原告陈某于2011年1月27日至2011年10月18日在被告温州附二医因产检等花费门诊医疗费3086.38元。原告黄某于2012年2月27日至2012年3月13日（住院15天）在被告温州附二医花费住院医疗费5562.2元。原告黄某于2012年4月2日至2012年4月10日（住院8天）在温州市鹿城区人民医院花费住院医疗费1930.25元。原告黄某于2012年7月6日至2012年7月18日（住院12天）在被告温州附二医花费住院医疗费4462.1元。原告黄某于2012年8月11日至2012年8月15日（住院4天）在被告温州附二医花费住院医疗费2802.76元。原告黄某于2013年7月23日至2013年7月27日（住院4天）在被告温州附二医花费住院医疗费3000.31元。原告黄某于2013年8月7日至2013年8月20日（住院13天）在被告温州附二医花费住院医疗费4729.2元。原告黄某于2014年6月2日至2014年6月7日（住院5天）在被告温州附二医花费住院医疗费2946.14元。原告黄某于2016年2月24日至2016年2月29日（住院5天）在被告温州附二医花费住院医疗费3230.65元。原告黄某于2016年3月15日至2016年3月18日（住院3天）在被告温州附二医花费住院医疗费1168.75元。原告黄某于2011年10月11日至2015年7月10日期间在被告温州附二医花费门诊医疗费15282.22元。原告黄某于2014年6月15日至2019年6月30日因康复花费的训练费用共计156540元。原告在被告处查阅资料支付复印查阅费143元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告陈某在围产期宫内胎儿发育迟缓，于2011年7月1日到被告医院住院治疗，经治疗后，胎儿发育迟缓情况好转，并于7月11日出院，在出院记录中显示疗效评定为治愈。在原告陈某出院后，被告将原告陈某电子病历中由治愈改为好转，但被告没有将该情况告知原告陈某。原告陈某出院后，其宫内胎儿发育迟缓没有得到有效的治疗。虽然胎儿发育迟缓并不一定会导致出生儿残疾，但原告出生后确存在运动发育迟缓及智力障碍，这与被告产前检查中告知错误及不够充分，存在一定因果关系。结合华东政法大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》以及被告诊疗过错及出院后对电子病历的修改，酌情确认被告承担25%的过错责任。原告的赔偿项目包括：1.医疗费，原告黄某的住院医疗费为29832.36元，门诊医疗费15282.22元，共计45114.58元；本次医疗损害系造成原告黄某出生后的运动发育迟缓及智力障碍，原告陈某支付的产前检查及生产费用等，不属于赔偿范围，不予支持；2.住院伙食补助费，原告黄某住院69天，确认为6900元（100元／天×69天）；原告黄晓丽的住院伙食补助费不予支持；3.营养费，本案没有对营养费作出鉴定，酌情确定原告黄某的营养费为54750元；4.护理费，原告黄某定残前为7年3个月，定残后计算20年，按2019年居民服务、修理和其他服务业全社会单位就业人员年工资48599元的标准，确定为1324322.75元（48599元／年×27.25年）；5.康复训练费，按原告黄某的实际支出确定为156540元；6.残疾赔偿金，浙江省2019年度全体居民人均可支配收入49899元／年的标准，确定为798384元（49899元／年×20年×80%）；7.误工费，原告陈某的误工费不予支持；8.交通住宿费，按照原告提供的票据，确定为6518元；9.精神损害抚慰金，按照原告黄某损害程度及被告的过错责任，酌情确定为15000元，原告陈某的精神损害抚慰金不予支持；10.鉴定费，确定为20500元（不包括本次诉讼的鉴定费）；11.复印查阅费，按实际金额确定为143元。被告应向原告黄某赔偿的金额为618293.08元〔（45114.58元＋6900元＋54750元＋1324322.75元＋156540元＋798384元＋6518元＋20500元＋143元）×25%＋15000元〕。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条的规定，判决如下：一、被告温州医科大学附属第二医院于判决生效之日起十日内赔偿原告黄某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、康复训练费、残疾赔偿金、交通住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计618293.08元。二、驳回原告陈某、黄某的其他诉讼请求。案件受理费16188元，减半收取8094元，由原告陈某、黄某负担6498元，由被告温州医科大学附属第二医院负担1596元；鉴定费27800元，由被告温州医科大学附属第二医院负担。
二审诉讼中，上诉人均没有提供新证据，经审查一审证据，本院对一审认定事实予以确认。
本院认为，一、关于温州附二医的过错问题。上诉人陈某主张医院存在误诊，导致治疗中断，错失黄金治疗时机，导致病情加重。该主张无医学上的事实依据，本院不予采信。根据庭审查明事实，目前医学水平尚无法明确诊断本例胎儿宫内是否智力和运动障碍相关疾病。目前没有证据证明，胎儿宫内发育偏小与出生后智力障碍之间存在因果关系。陈某主张，医院放任患者病情发展、没有召回治疗，对胎儿出生智力障碍存在过错，该主张依据不足，不予采纳。陈某主张，医院未予针对性治疗、未予终止妊娠、未向上诉人如实告知病情及风险，存在过错。该主张与本例医疗常规不符，不予采纳。陈某主张，医院违反诊疗规范，未进行产妇高危评分、产前诊断，存在过错，无事实依据，不予采纳。陈某主张，医院存在错误分娩方式，对本例应采取剖宫产，无医学依据，不予采纳。温州附二医主张，被上诉人无正当理由启动第二次鉴定程序，属于程序违法。本院认为，华东政法大学司法鉴定中心主要针对患者知情权进行鉴定，而医学会主要针对诊疗行为是否存在过错进行鉴定，两者鉴定内容的侧重点存在不同。综上，根据华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，本案存在告知不够充分，解释不够清楚，侵犯了患者知情权。同时电子病历存在修改记录，虽然修改结果与损害后果不必然存在因果关系，但修改结果并未告知患者，也未对患者进行解释，侵犯了患者知情权。根据以上情形，一审法院酌情判决医院方承担25%责任，二审予以维持。二、关于赔偿项目。根据本案实际情况，上诉人陈某主张的产前检查、诊疗医疗费用、生产费用、误工费、精神损害抚慰金等赔偿，无法律依据，本院不予支持。上诉人黄某营养费和护理费，系一审根据案情的合理裁量范畴，二审不予变动。根据本案案情以及医方过错承担，精神损害抚慰金金额，二审也不予变动。
综上，双方上诉理由，均缺乏事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费16188元，由陈某、黄某负担8094元，由温州医科大学附属第二医院负担8094元。
本判决为终审判决。
审判长陈宇
审判员刘伟达
审判员郑文平
书记员董丽雅
2021-03-23
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