北京市第二中级人民法院
民事二审判决书
案由：医疗损害责任纠纷
（2021）京02民终4271号
上诉人（原审被告）：前郭尔罗斯蒙古族自治县医院。
法定代表人：徐继生，院长。
委托诉讼代理人：白云起，吉林东镇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：喻尧，北京市盈科律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：范某1，女，2017年1月4日出生。
法定代理人：范某2（范某1之父）。
法定代理人：王某1（曾用名：王某2，范某1之母）。
委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。
原审被告：北京大学第一医院。
法定代表人：刘新民，院长。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。
一审法院认定事实：2017年1月4日至同年1月5日，王某1在县医院住院治疗，住院病案载，诊疗过程：患者因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，入院后明确诊断为孕l产0孕411/7周LOA，于2017年1月4日16时46分经会阴侧切后胎头吸引娩出一女婴，新生儿出生后全身发青，无呼吸及反射，立即清理呼吸道，口对口人工呼吸，正压给氧，给予心脏按压，脐静脉给药（25％葡萄糖3ml+维生素cO.3mg＋地塞米松3mg、25％葡萄糖3ml＋葡萄糖酸钙3ml、25％葡萄糖3ml＋碳酸氢钠3ml、氯化钠9ml＋肾上腺素0.3mg），10分钟后新生儿有呼吸，无哭声，皮肤红润，四肢肌张力及反射存在，Apgar评分7分，体重3000克，立即转入上级医院治疗。
2017年1月4日至同年1月17日，王某1之女范某1在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院13天，住院病案载：王某1之女，因生后窒息、复苏后3小时入院，系1胎1产，母孕411/7周，产程未发动，应用催产素后自然分娩（侧切、胎头吸引），否认宫内窘迫史，胎盘、跻带、羊水未见异常，生后无自主呼吸，皮肤青紫，心率<100次/分，Apgar评分1分钟4分，给予清理呼吸道，脐静脉应用“肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠及钙剂（具体用量不详）”，此后自主呼吸恢复，略浅表，心率正常，皮肤红润，肌张力仍低，5分钟8分，故家长为求进一步诊治入院。病程中无发热，未开奶，未排尿便。查体：一般状态及反应欠佳，皮肤红润，前囟平坦、无紧张，颅顶部可见一肿物，大小约6.0×8.0cm，触之软，有波动感，过颅缝，易激惹，双侧瞳孔等大、同圆，对光反射正常，自主呼吸可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率120次/分，心音低钝，未闻及杂音，腹部平坦，触诊软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱。四肢肌张力高，原始反射弱。脉搏搏动弱，CRT5秒。……胸片双肺纹理增强模糊。脑彩未见异常，心脏超声提示卵圆孔未闭，动脉导管未闭。腹部超声提示肠充气及蠕动减弱，腹腔少量积液。明确新生儿窒息、心肌损伤、帽状腱膜下血肿、动脉导管未闭、新生儿缺氧缺血性脑病诊断，给予亚低温、营养心肌、营养神经、对症冶疗……，入院第8天磁共振头部平扫：小脑幕、大脑镰、双侧枕顶部脑组织外方见条状异常信号，TlWI呈高信号，T2WI及flair为低信号；DWI像双侧大脑脚、丘脑、内囊后肢及胼胝体、海马见条片状稍高信号，ADC：双侧额频叶蛛网膜间隙略增宽，脑室脑池形态结构正常，中线居中。左侧颞部、双侧顶部头皮软组织肿胀。影像诊断：小脑幕、大脑镰、双侧枕顶部硬膜下血肿。脑内多发异常信号，考虑急性缺氧所致，请结合临床。双侧额颞部蛛网膜间隙略增宽。左侧颞部、双侧顶枕部皮下软组织肿胀。继续营养神经，给予加用高压氧治疗，患儿活力略好转，自主活动增多……。出院诊断：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损伤、帽状腱膜下血肿、动脉导管未闭。
2017年5月3日至同年5月27日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院24天，住院病案载：范某1，女，4个月，出生后至今4个月竖头不稳。……就诊于我院新生儿科，诊断为“新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病”住院治疗14天后好转出院，现患儿因生后至今4个月竖头不稳就诊于我科行康复训练治疗。……综上，诊断为脑性瘫痪。入院后予以综合康复训练24天后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪。
2017年6月15日至同年7月13日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2017年8月9日至同年9月6日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2017年9月7日至同年9月30日，范某1仍在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院23天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2018年4月2日至同年4月28日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院26天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2018年5月2日至同年5月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2018年6月4日至同年7月2日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形。
2018年7月18日至同年8月15日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院28天，入院后予以综合康复训练后患儿家长要求出院，经上级医生同意，为其办理出院手续。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。
2018年9月3日至同年9月30日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合病史、症状、体征及辅助检查结果明确诊断脑性瘫痪、小头畸形、营养不良，给予PT、OT经络导平等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。
2018年10月8日至同年11月4日，范某1再次在吉林大学第一医院住院治疗，实际住院27天，入院后结合患儿症状、体征及辅助检查考虑患儿脑性瘫痪、小头畸形、营养不良明确诊断，给予OT、ST等康复训练，另外建议患儿进一步行血尿代谢检查明确是否存在代谢相关疾病的可能，向家长交代病情，家长不同意进一步检查。出院诊断：脑性瘫痪，小头畸形，营养不良。
在此期间，范某1于2017年4月10日、4月13日、11月3日，2018年1月8日、1月17日、1月19日、3月21日、3月23日、7月4日在北大医院门诊就诊，2018年7月4日门诊病历载，现病史：2018年1月血ACTH降低1.37，皮质醇270.79,TSH1.65,fT410.66降低。2018年1月开始注射生长激素，逐渐进步，喂养困难，常呕吐，大便正常，易惊，睡眠不稳。肖江喜教授会诊意见，脑MRI:垂体小，后叶及垂体柄显示不清发育不良（阻断综合征）。体检结果：体重6.2公斤，头围41厘米，身长70厘米，四肢肌张力增高。诊断：发育迟滞，营养不良，垂体柄阻断综合征，疑诊。
范某1还在其他医疗机构就诊。
以上，范某1共住院280天，支付医疗费132231.13元（含康复费2560元、基因检测费6100元）、辅助器具费2934.51元、住宿费29402元、复印费1127.60元、交通费14365.50元。
2017年，范某1曾在前郭尔罗斯蒙古族人民法院起诉县医院，在该案诉讼前及诉讼中进行司法鉴定，范某1共支付鉴定费9280元，后范某1撤诉。
本案在一审审理过程中，经范某1及其法定代理人申请，一审法院委托中天司法鉴定中心对县医院、北大医院在对范某1的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
2019年12月12日，中天司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
1.新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。新生儿缺血缺氧性脑病指由于围产期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分小儿可留有不同程度神经系统后遗症，是新生儿窒息的常见并发症。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧而引起窒息。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫临床通常表现为首先出现胎动增加，胎心增快，胎心率≥160次/分，晚期则胎动减少，甚至消失，胎心减慢，胎心率<100次/分，严重时甚至心脏停搏；窒息可导致肛门括约肌松弛排出胎便，使羊水呈黄绿色。
本例，患儿范某1出生前胎心减慢，出生后无呼吸，全身皮肤青紫，四肢肌张力及反射无，Apgar评分1分钟3分，5分钟、10分钟7分，羊水Ⅲ度污染，颅脑核磁（2017-1-10）见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息及重度缺血缺氧性脑病诊断成立。
2.本例，王某1主因停经411/7周，不规律性腹痛2小时入院，经产科检查，医方诊断孕l产0孕411/7周，LOA，临产诊断正确，患者宫颈消退，宫口开大2厘米，使用催产素催产不违反诊疗常规。
3.对孕晚期孕妇更要加强胎儿宫内监测，从而尽早发现早期胎儿窘迫，早期积极冶疗，选择终止妊娠方法及时机，以减少新生儿窒息发生，从而提高产科质量，降低围生儿的死亡率和致残率。本例，据现有病历，患儿3PM出现一过性胎心下降，4PM出现明显的胎心下降，4:46PM胎儿娩出，医方从入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图（医方叙述当时不能出图纸），亦未见胎心监护的结果分析记录，推定医方存在宫内监测不足的过错，并与宫内窘迫未能及时诊冶及新生儿窒息、缺血缺氧性脑病存在关联性。
4.患儿出生后医方立即给予心肺复苏，复苏成功，但复苏流程及复苏效果记录简单且有矛盾之处，如胸外按压指征为30秒有效的正压人工呼吸后，心率持续<60次/分，病历记录心率165-170次/分，医方即给予心外按压。
5.缺血缺氧性脑病早期MRI改变以脑水肿为主，轻中度缺血缺氧性脑病影像学异常改变一般在7-10天内恢复正常，而部分中度及重度病例，影像改变仍不恢复，不再是脑水肿的病理过程，而是神经元变性坏死的晚期病理改变，影像学表现为脑软化及萎缩。本例，2017年1月10日MRI见双侧脑室旁脑白质、基底节区、双侧丘脑及胼胝体呈细胞毒性水肿改变等，2018年1月2日MRI提示脑室旁白质软化。从MRI动态演变提示重度缺血缺氧性脑病诊断明确，脑软化系后遗改变。2018年1月29日显示腺垂体小，神经垂体及垂体柄显示不清，考虑可能为缺血缺氧性脑病有关，同时，上述核磁均可见右侧额叶局部脑回形态异常，提示存在脑发育异常，故其垂体异常不能完全排除与遗传因素等情况有关。
6.北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无因果关系。
7.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）所引起的脑损伤已成为致残的主要原因，脑瘫系HIE脑损伤最常见的类型之一。白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中具有不可低估的作用，脑白质损伤可造成不同程度的后遗症，严重者如脑瘫、智能发育落后等。本例，宫内窘迫、新生儿重度窒息、重度缺血缺氧性脑病诊断成立，随诊MRI提示结合患儿临床表现，考虑脑室周围脑白质软化是其脑瘫的病理基础，故新生儿缺血缺氧性脑病可以是患儿脑瘫的直接原因。
8.小儿脑性瘫痪（脑瘫）指的是从出生前到生后1个月内各种原因引起的脑损伤所致的非进行性中枢性运动障碍及姿势异常。本病致病因素较多，包括出生前因素、出生时因素、出生后因素及不明因素。鉴于脑瘫致病因素复杂，本例患儿存在右额脑发育异常，同时未行基因及代谢检查，不能完全除外脑瘫与发育异常等因素的因果关系。
综上所述，患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。
鉴定意见为：患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。
范某1支付鉴定费25000元。
县医院对上述鉴定结论均有异议，要求鉴定人出庭接受质询，一审庭审中，中天司法鉴定中心鉴定人在线出庭，对县医院提出的问题予以解答，但未改变原鉴定结论。县医院支付鉴定人出庭费350元。县医院仍以鉴定结论明显依据不足为由，申请进行重新鉴定。
一审法院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，中天司法鉴定中心根据范某1及其法定代理人的申请所进行的司法鉴定，程序合法，县医院虽然对鉴定意见有异议，但经过鉴定人出庭等程序，鉴定单位并未改变原鉴定结论，县医院仍申请重新鉴定，对此未能提供充分、有效的反驳证据，故中天司法鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的鉴定意见，县医院从王某1入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图，亦未见胎心监护的结果分析记录，推定县医院存在宫内监测不足的过错，范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要；北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。综合以上分析，认定县医院应对范某1的损害后果按照70%比例承担侵权责任。范某1及其法定代理人要求县医院承担全部赔偿责任，缺乏依据，不予支持。北大医院在本案中不存在过错，无需承担侵权责任。
本院认为，县医院以范某1的诊疗行为是否存在过错、是否应承担侵权责任，是本案各方当事人争议的焦点。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实，王某1于2017年1月4日16时46分在县医院经会阴侧切后胎头吸引娩出一女婴，即范某1。新生儿出生后全身发青，无呼吸及反射，县医院立即清理呼吸道，口对口人工呼吸，正压给氧，给予心脏按压，脐静脉给药，10分钟后新生儿有呼吸，无哭声，皮肤红润，四肢肌张力及反射存在，Apgar评分7分，体重3000克，当日，范某1转入吉林大学第一医院住院治疗，出院诊断为新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损伤、帽状腱膜下血肿、动脉导管未闭。此后，范某1多次在吉林大学第一医院住院治疗及在其他机构就诊。一审中，范某1及其法定代理人就县医院、北大医院对范某1的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错，该过错与范某1损害后果之间是否存在因果关系及参与度申请司法鉴定。一审法院委托中天司法鉴定中心对范某1及其法定代理人申请的鉴定事项进行司法鉴定，鉴定意见为：患儿范某1目前存在脑瘫，考虑主要与宫内窘迫、新生儿窒息有关，县医院的诊疗行为存在过错，与患儿脑瘫存在因果关系，建议原因力大小为主要。北大医院的诊疗行为无过错，与患儿结局无关。县医院虽然上诉主张其在诊疗过程中提供了适合的胎心监护措施，但《司法鉴定意见书》的分析说明中载明，县医院在王某1入院到分娩时缺乏规范的胎心监护，医嘱虽有胎心监护，但现有病历中未见相关胎心监护图，亦未见胎心监护的结果分析记录，故县医院该上诉意见与事实不符，本院不予采纳。县医院虽然不认可鉴定结论，但其未提交有效证据予以证明，本院对其鉴定结论错误的上诉主张，不予支持。一审判决考虑县医院对范某1诊疗行为的过错程度酌定县医院承担70%的责任，并无不当。
综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6361元，由前郭尔罗斯蒙古族自治县医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长邢述华
审判员艾明
审判员刘洋
书记员薛泽华
2021-03-26
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